Powrót do strony głownej << Powrót do listy szablonów

# Szablon [2] Treść protokołu operacyjnego

ID | 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.68 | Data obowiązywania | obowiązuje od 2018‑06‑30
Status | Active | Etykieta wersji | 1.3
Nazwa | plCdaSurgicalOperaionProtocolComponent | Nazwa wyświetlana | [2] Treść protokołu operacyjnego
Opis | Szablon CDA dla treści protokołu operacyjnego
Kontekst | Węzły nadrzędne elementu szablonu o id 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.68
Typ | CDA Header Level Template
Otwarty/Zamknięty | Otwarty (pozostałe elementy poza zdefiniowanymi są dozwolone)
Używane przez / Używa |
Używane przez Transakcje 0 i szablon 1, Używa 7 szablonów
Używane przez | jako | Nazwa | Wersja
--- | --- | --- | ---
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.20 | Zawierać | [1] Protokół operacyjny (1.3.2) | 2020‑06‑08
Używa | jako | Nazwa | Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.67 | Ograniczanie | [3] Sekcja postaci binarnej dokumentu opisu operacji (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.41 | Ograniczanie | [3] Sekcja rozpoznania przedoperacyjnego (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.42 | Ograniczanie | [3] Sekcja rodzaju operacji (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.43 | Ograniczanie | [3] Sekcja rozpoznania pooperacyjnego (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.44 | Ograniczanie | [3] Sekcja wskazań (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.45 | Ograniczanie | [3] Sekcja opisu operacji (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.39 | Ograniczanie | [3] Sekcja załączników (1.3) | DYNAMICZNE
Relacje | Specialization: szablon 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.8 (2017‑01‑02)
Przykład |
Przykład
`<component typeCode="COMP" contextConductionInd="true"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.68"/> <structuredBody classCode="DOCBODY" moodCode="EVN"> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.41"/> <code code="10219-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Surgical operation note preoperative diagnosis Narrative"/> <title>Rozpoznanie przedoperacyjne</title> <text> <paragraph> Uchyłek dwunastnicy z krwawieniem </paragraph> </text> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.42"/> <code code="10223-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Surgical operation note surgical procedure Narrative"/> <title>Rodzaj operacji</title> <text> <paragraph> Proste wycięcie uchyłka dwunastnicy </paragraph> <list> <caption>Procedury medyczne wykonane w trakcie zabiegu</caption> <item ID="PROC_1">45.31 Inne miejscowe wycięcie zmiany dwunastnicy</item> <item ID="PROC_2">100.3 Znieczulenie zewnątrzoponowe</item> <item ID="PROC_3">100.0 Znieczulenie ogólne (8:55 - 11:50)</item> <item ID="PROC_4">54.5 Usunięcie zrostów otrzewnowych</item> <item>(...)</item> </list> </text> <entry typeCode="COMP"> <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.47"/> <code code="45.31" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.6" codeSystemName="ICD-9-PL" displayName="Inne miejscowe wycięcie zmiany dwunastnicy"/> <text> <reference value="#PROC_1"/> </text> </procedure> </entry> <entry typeCode="COMP"> <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.47"/> <code code="100.3" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.6" codeSystemName="ICD-9-PL" displayName="Znieczulenie zewnątrzoponowe"/> <text> <reference value="#PROC_2"/> </text> </procedure> </entry> <entry typeCode="COMP"> <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.47"/> <code code="100.0" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.6" codeSystemName="ICD-9-PL" displayName="Znieczulenie ogólne"/> <text> <reference value="#PROC_3"/> </text> <effectiveTime> <low value="201409060855"/> <high value="201409061150"/> </effectiveTime> </procedure> </entry> <entry typeCode="COMP"> <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.47"/> <code code="54.5" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.6" codeSystemName="ICD-9-PL" displayName="Usunięcie zrostów otrzewnowych"/> <text> <reference value="#PROC_4"/> </text> </procedure> </entry> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.43"/> <code code="10218-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Surgical operation note postoperative diagnosis Narrative"/> <title>Rozpoznanie pooperacyjne</title> <text> <paragraph> Jak wyżej </paragraph> </text> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.44"/> <code code="59768-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Procedure indications [interpretation] Narrative"/> <title>Wskazania</title> <text> <paragraph> Pacjent lat 51 z rozpoznanym krwawieniem oraz stwierdzonym w badaniach uchyłkiem dwunastnicy. Postępowanie wymagało usunięcia uchyłka. </paragraph> </text> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.45"/> <code code="29554-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Procedure Narrative"/> <title>Opis operacji</title> <text> <paragraph> Cewnik zewnątrzoponowy został założony przez anestezjologa przed rozpoczęciem operacji. Pacjenta ułożono w pozycji leżącej na plecach i wprowadzono do znieczulenia ogólnego dotchawiczego. Przed operacją podano antybiotyki (profilaktyka przeciwbakteryjna). Wprowadzono cewnik Foleya oraz sondę nosowo- żołądkową. Pole operacyjne umyto i obłożono sterylnie w typowy sposób. Przed rozpoczęciem operacji potwierdzono tożsamość pacjenta, zgodność procedury, miejsca operowanego i ułożenia oraz dostępność implantów i/lub niezbędnego wyposażenia. Wykonano pionowe cięcie w linii pośrodkowej od wyrostka mieczykowatego do okolicy tuż poniżej pępka. Pogłębiono cięcie przez tkankę podskórną, uzyskując hemostazę za pomocą elektrokoagulacji. Zidentyfikowano i nacięto kresę białą, następnie otwarto jamę otrzewnej. Zrewidowano całą jamę brzuszną (...) </paragraph> </text> </section> </component> </structuredBody></component>`
Pozycja | Typ danych | Krotność | Wymagalność | Opis | Etykieta
--- | --- | --- | --- | --- | ---
`hl7:component` |  | 1 … 1 | M |  | (plCent)
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`@contextConductionInd` | bl | 1 … 1 | R |
`hl7:templateId` | II | 1 … 1 | M |  | (plCent)
`@root` | uid | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.68
Wybór | 1 … 1 |  | Elementy do wyboru z: hl7:structuredBody[hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55'] hl7:structuredBody[not(hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55')]
`hl7:structuredBody` |  | 0 … 1 |  |  | (plCent)
|  | gdzie [hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55']
`@classCode` |  | 0 … 1 | F | DOCBODY
`@moodCode` |  | 0 … 1 | F | EVN
`hl7:component` |  | 1 … 1 | M | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.67 [3] Sekcja postaci binarnej dokumentu opisu operacji (DYNAMICZNE) | (plCent)
|  |  | gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.67']]]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
| Schematron assert | rola | error |
| test | not(hl7:component[not(hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55')]) |
| Komunikat | Jeżeli w dokumencie znajduje się sekcja postaci binarnej dokumentu, to nie może występować sekcja innego typu. |
`hl7:structuredBody` |  | 0 … 1 |  |  | (plCent)
|  | gdzie [not(hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55')]
`@classCode` |  | 0 … 1 | F | DOCBODY
`@moodCode` |  | 0 … 1 | F | EVN
`hl7:component` |  | 1 … 1 | M | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.41 [3] Sekcja rozpoznania przedoperacyjnego (DYNAMICZNE) | (plCent)
|  |  | gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.41']]]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 1 … 1 | M | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.42 [3] Sekcja rodzaju operacji (DYNAMICZNE) | (plCent)
|  |  | gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.42']]]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 1 … 1 | M | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.43 [3] Sekcja rozpoznania pooperacyjnego (DYNAMICZNE) | (plCent)
|  |  | gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.43']]]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 0 … 1 |  | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.44 [3] Sekcja wskazań (DYNAMICZNE) | (plCent)
|  |  | gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.44']]]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 1 … 1 | M | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.45 [3] Sekcja opisu operacji (DYNAMICZNE) | (plCent)
|  |  | gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.45']]]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 0 … 1 |  | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.39 [3] Sekcja załączników (DYNAMICZNE) | (plCent)
|  |  | gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.39']]]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
| Schematron report | rola | error |
| test | count(//(hl7:observation|hl7:substanceAdministration|hl7:supply|hl7:procedure|hl7:encounter|hl7:act|hl7:externalDocument)[not(ancestor::hl7:section/hl7:templateId[@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55']) and not(ancestor::hl7:entryRelationship) and not(hl7:text/hl7:reference)])>0 |
| Komunikat | Element text dla danego wyrażenia klinicznego jest wymagany, ze wskazaniem referencji do odpowiedniego elementu section.text. |