Powrót do strony głownej << Powrót do listy szablonów

# Szablon [2] Treść karty informacyjnej leczenia szpitalnego

ID | 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.60 | Data obowiązywania | obowiązuje od 2018‑06‑30
Status | Active | Etykieta wersji | 1.3
Nazwa | plCdaDischargeSummaryNoteComponent | Nazwa wyświetlana | [2] Treść karty informacyjnej leczenia szpitalnego
Opis | Szablon CDA dla treści karty informacyjnej leczenia szpitalnego
Kontekst | Węzły nadrzędne elementu szablonu o id 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.60
Typ | CDA Header Level Template
Otwarty/Zamknięty | Otwarty (pozostałe elementy poza zdefiniowanymi są dozwolone)
Używane przez / Używa |
Używane przez Transakcje 0 i szablon 1, Używa 8 szablonów
Używane przez | jako | Nazwa | Wersja
--- | --- | --- | ---
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.18 | Zawierać | [1] Karta informacyjna leczenia szpitalnego (1.3.2) | 2020‑06‑08
Używa | jako | Nazwa | Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.66 | Ograniczanie | [3] Sekcja postaci binarnej dokumentu karty informacyjnej leczenia szpitalnego (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.1 | Ograniczanie | [3] Sekcja rozpoznań (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.56 | Ograniczanie | [3] Sekcja pobytów szpitalnych na karcie informacyjnej leczenia szpitalnego (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.35 | Ograniczanie | [3] Sekcja wyników badań (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.36 | Ograniczanie | [3] Sekcja zastosowanego leczenia (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.37 | Ograniczanie | [3] Sekcja epikryzy (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.32 | Ograniczanie | [3] Sekcja zaleceń (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.39 | Ograniczanie | [3] Sekcja załączników (1.3) | DYNAMICZNE
Relacje | Specialization: szablon 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.8 (2017‑01‑02)
Przykład |
Przykład
`<component typeCode="COMP" contextConductionInd="true"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.60"/> <structuredBody classCode="DOCBODY" moodCode="EVN"> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.56"/> <text> <list> <caption>Pobyty na oddziałach:</caption> <item ID="ENC_1">01.09.2014 - 03.09.2014 Oddział kardiologii</item> <item ID="ENC_2">03.09.2014 - 06.09.2014 Oddział neurologii</item> </list> </text> <entry> <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.50"/> <code code="4100" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.4" displayName="Oddział kardiologiczny"/> <text> <reference value="#ENC_1"/> </text> <effectiveTime> <low value="20140901"/> <high value="20140903"/> </effectiveTime> </encounter> </entry> <entry> <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.50"/> <code code="4220" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.4" displayName="Oddział neurologiczny"/> <text> <reference value="#ENC_2"/> </text> <effectiveTime> <low value="20140903"/> <high value="20140906"/> </effectiveTime> </encounter> </entry> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.1"/> <code code="29548-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosis"/> <title>Rozpoznania</title> <text> <table> <tbody> <tr ID="DIAG_1"> <td>Udar niedokrwienny mózgu</td> <td>I63.3</td> </tr> <tr ID="DIAG_2"> <td>Nadciśnienie tętnicze</td> <td>I10</td> </tr> </tbody> </table> </text> <entry> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.1"/> <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN"> <code code="8319008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Principal diagnosis"/> <statusCode code="completed"/> <component> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="I63.3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="icd10" displayName="Zawał mózgu wywołany przez zakrzep tętnic mózgowych"/> <text> <reference value="#DIAG_1"/> </text> </observation> </component> </organizer> </entry> <entry> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.2"/> <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN"> <code code="85097005" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Secondary diagnosis"/> <statusCode code="completed"/> <component> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="I10" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="icd10" displayName="Samoistne (pierwotne) nadciśnienie"/> <text> <reference value="#DIAG_2"/> </text> </observation> </component> </organizer> </entry> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.35"/> <code code="30954-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Relevant diagnostic tests/laboratory data"/> <title>Wyniki badań</title> <text> <table> <thead> <tr> <th>Nazwa badania</th> <th>Wynik badania</th> <th>Zakres referencyjny</th> </tr> </thead> <tbody> <tr ID="OBS_1"> <td colspan="3" styleCode="Bold">Morfologia krwi obwodowej</td> </tr> <tr ID="OBS_2"> <td>WBC Krwinki białe</td> <td>8,3 K/µl</td> <td>4,0 - 10,0</td> </tr> <tr ID="OBS_3"> <td>RBC Krwinki czerwone</td> <td>3,35 M/µl</td> <td>4,0 - 5,0</td> </tr> <tr ID="OBS_4"> <td>PLT Płytki krwi</td> <td>331,0 K/µl</td> <td>140,0 - 400,0</td> </tr> <tr ID="OBS_5"> <td>HGB Hemoglobina</td> <td>7,8 g/dl</td> <td>12,0 - 16,0</td> </tr> <tr ID="OBS_6"> <td>HCT Hematokryt</td> <td>27,1 %</td> <td>37,0 - 47,0</td> </tr> <tr ID="OBS_7"> <td>MCHC</td> <td>28,8 g/dl</td> <td>31,0 - 36,0</td> </tr> <tr ID="OBS_8"> <td>MCV</td> <td>80,9 fl</td> <td>80,0 - 96,0</td> </tr> <tr ID="OBS_9"> <td>MCH</td> <td>23 pg</td> <td>26,0 - 32,0</td> </tr> </tbody> </table> </text> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.36"/> <code code="55753-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Treatment information"/> <title>Leczenie</title> <text> <paragraph> Farmakoterapia i rehabilitacja ruchowa. </paragraph> </text> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.37"/> <code code="11493-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Hospital discharge studies summary Narrative"/> <title>Epikryza</title> <text> <paragraph> 52-letni pacjent przyjęty do Kliniki z powodu nagłego wystąpienia osłabienia siły mięśniowej lewych kończyn. W badaniu neurologicznym przy przyjęciu - centralny niedowład n. VII lewego, niedoczulica lewej połowy twarzy, średniego stopnia niedowład lewej kończyny górnej, wzmożone napięcie mięśniowe kk. górnych typu pozapiramidowego, drżenie w obrębie prawej kończyny górnej, średniego stopnia niedowład lewej kończyny dolnej, wzmożone napięcie mięśniowe kk. dolnych typu pozapiramidowego, dodatni objaw Babińskiego po stronie lewej. W wywiadzie - nadciśnienie tętnicze, zespół parkinsonowski, łagodny przerost gruczołu krokowego, stan po cholecystektomii. W badaniu tomografii komputerowej głowy przy przyjęciu - wieloogniskowe naczyniopochodne uszkodzenie mózgu oraz zanik korowo-podkorowy mózgu. W badaniu USG tt. domózgowych - po stronie lewej zwężenie początkowego odcinka tętnicy szyjnej wewnętrznej o ok. 40-60%, po stronie prawej stopień zwężenia trudny do oceny ze względu na cienie akustyczne od zwapnień - bez zaburzeń hemodynamiki przepływu krwi. W badaniu przezczaszkowym USG tt. mózgowych - bez zaburzeń przepływu. Ze względu na stwierdzane podczas ostatniej hospitalizacji na Oddziale Kardiologii poszerzenie aorty wstępującej w obrazie echokardiograficznym wykonano badanie kontrolne - obraz serca i naczyń porównywany w badaniem poprzednim. W trakcie hospitalizacji stosowano leczenie przeciwobrzękowe, przeciwpłytkowe, przeciwnadciśnieniowe, hipolipemizujące oraz rehabilitację ruchową uzyskując dużą poprawę stanu neurologicznego w zakresie sprawności lewych kończyn. Ze względu na objawy pozapiramidowe włączono Madopar w dawce 250mg / dobę w czterech dawkach podzielonych. Chorego w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu. W badaniu neurologicznym w dniu wypisu - dyskretny niedowład lewej kończyny górnej, wzmożone napięcie mięśniowe kk. górnych typu pozapiramidowego - o mniejszym nasileniu, dyskretny niedowład lewej kończyny dolnej, wmożone napięcie mięśniowe kk. dolnych typu pozapiramidowego - o mniejszym nasileniu, bez objawów patologicznych. </paragraph> </text> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.32"/> <code code="57828-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Prescriptions/Prescription list"/> <title>Zalecenia</title> <text> <list> <item ID="SBADM_1">Polocard 150 mg, 2 x 1 tabl.</item> <item ID="SBADM_2">Atoris 20 mg, 2 x 1 tabl. (rano i wieczorem)</item> <item>Pić przynajmniej 2 litry wody dziennie</item> </list> </text> <entry> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.22"/> <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="RQO"> <text> <reference value="#SBADM_1"/> </text> <consumable> <manufacturedProduct> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.21"/> <manufacturedLabeledDrug> <code code="100997" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.6.1" displayName="Polocard 150 mg tabletki"/> </manufacturedLabeledDrug> </manufacturedProduct> </consumable> </substanceAdministration> </entry> <entry> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.22"/> <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="RQO"> <text> <reference value="#SBADM_2"/> </text> <consumable> <manufacturedProduct> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.21"/> <manufacturedLabeledDrug> <code code="100996" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.6.1" displayName="Atoris 20 mg tabletki"/> </manufacturedLabeledDrug> </manufacturedProduct> </consumable> </substanceAdministration> </entry> </section> </component> </structuredBody></component>`
Pozycja | Typ danych | Krotność | Wymagalność | Opis | Etykieta
--- | --- | --- | --- | --- | ---
`hl7:component` |  | 1 … 1 | M |  | (plCent)
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`@contextConductionInd` | bl | 1 … 1 | R |
`hl7:templateId` | II | 1 … 1 | M |  | (plCent)
`@root` | uid | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.60
Wybór | 1 … 1 |  | Elementy do wyboru z: hl7:structuredBody[hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55'] hl7:structuredBody[not(hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55')]
`hl7:structuredBody` |  | 0 … 1 |  |  | (plCent)
|  | gdzie [hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55']
`@classCode` |  | 0 … 1 | F | DOCBODY
`@moodCode` |  | 0 … 1 | F | EVN
`hl7:component` |  | 1 … 1 | M | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.66 [3] Sekcja postaci binarnej dokumentu karty informacyjnej leczenia szpitalnego (DYNAMICZNE) | (plCent)
|  |  | gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.66']]]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
| Schematron assert | rola | error |
| test | not(hl7:component[not(hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55')]) |
| Komunikat | Jeżeli w dokumencie znajduje się sekcja postaci binarnej dokumentu, to nie może występować sekcja innego typu. |
`hl7:structuredBody` |  | 0 … 1 |  |  | (plCent)
|  | gdzie [not(hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55')]
`@classCode` |  | 0 … 1 | F | DOCBODY
`@moodCode` |  | 0 … 1 | F | EVN
`hl7:component` |  | 1 … 1 | M | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.1 [3] Sekcja rozpoznań (DYNAMICZNE) | (plCent)
|  |  | gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.1']]]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 1 … 1 | M | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.56 [3] Sekcja pobytów szpitalnych na karcie informacyjnej leczenia szpitalnego (DYNAMICZNE) | (plCent)
|  |  | gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.56']]]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 0 … 1 |  | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.35 [3] Sekcja wyników badań (DYNAMICZNE) | (plCent)
|  |  | gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.35']]]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 0 … 1 |  | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.36 [3] Sekcja zastosowanego leczenia (DYNAMICZNE) | (plCent)
|  |  | gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.36']]]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 1 … 1 | M | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.37 [3] Sekcja epikryzy (DYNAMICZNE) | (plCent)
|  |  | gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.37']]]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 1 … 1 | M | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.32 [3] Sekcja zaleceń (DYNAMICZNE) | (plCent)
|  |  | gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.32']]]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 0 … 1 |  | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.39 [3] Sekcja załączników (DYNAMICZNE) | (plCent)
|  |  | gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.39']]]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
| Schematron report | rola | error |
| test | count(//(hl7:observation|hl7:substanceAdministration|hl7:supply|hl7:procedure|hl7:encounter|hl7:act|hl7:externalDocument)[not(ancestor::hl7:section/hl7:templateId[@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55']) and not(ancestor::hl7:entryRelationship) and not(hl7:text/hl7:reference)])>0 |
| Komunikat | Element text dla danego wyrażenia klinicznego jest wymagany, ze wskazaniem referencji do odpowiedniego elementu section.text. |