Powrót do strony głownej << Powrót do listy szablonów

# Szablon [3] Sekcja wywiad pielęgniarskiego

ID | 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.46 | Data obowiązywania | obowiązuje od 2018‑06‑30
Status | Active | Etykieta wersji | 1.3
Nazwa | plCdaNursingHistorySection | Nazwa wyświetlana | [3] Sekcja wywiad pielęgniarskiego
Opis | Szablon CDA dla sekcji wywiadu pielęgniarskiego
Kontekst | Węzły nadrzędne elementu szablonu o id 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.46
Typ | CDA Section Level Template
Otwarty/Zamknięty | Otwarty (pozostałe elementy poza zdefiniowanymi są dozwolone)
Używane przez / Używa |
Używane przez Transakcje 0 i szablony 2, Używa 12 szablonów
Używane przez | jako | Nazwa | Wersja
--- | --- | --- | ---
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.71 | Ograniczanie | [2] Treść karty wywiadu pielęgniarskiego (1.3) | 2018‑06‑30
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.22 |  | [1] Karta wywiadu pielęgniarskiego (1.3.2) | 2020‑06‑08
Używa | jako | Nazwa | Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.15 | Ograniczanie | [4] Dane podmiotu związanego z fragmentem treści dokumentu (1.3.2) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.18 | Ograniczanie | [4] Autor fragmentu treści dokumentu (1.3.2) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.14 | Ograniczanie | [4] Dane informatora dla fragmentu treści dokumentu (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.35 | Ograniczanie | [4] Pielęgniarska skala oceny ADL (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.36 | Ograniczanie | [4] Pielęgniarska skala oceny trzymania moczu (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.37 | Ograniczanie | [4] Pielęgniarska skala oceny bólu (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.38 | Ograniczanie | [4] Pielęgniarska skala oceny zmęczenia (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.39 | Ograniczanie | [4] Pielęgniarska skala oceny nudności (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.40 | Ograniczanie | [4] Pielęgniarska skala oceny upadków (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.41 | Ograniczanie | [4] Pielęgniarska skala oceny odleżyn (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.44 | Ograniczanie | [4] Pielęgniarska skala oceny duszności (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.43 | Ograniczanie | [4] Diagnozy pielęgniarskie (1.3) | DYNAMICZNE
Przykład |
Przykład
`<section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.46"/> <code code="10164-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of present illness Narrative"/> <text> <paragraph> <caption>Stan cywilny:</caption> Żonaty </paragraph> <paragraph> <caption>Wykształcenie:</caption> Wyższe </paragraph> <paragraph> <caption>Zawód wykonywany:</caption> Informatyk </paragraph> <paragraph> <caption>Tryb przyjęcia do szpitala:</caption> nagły </paragraph> <paragraph> <caption>Który pobyt w szpitalu:</caption> 2 </paragraph> <paragraph> <caption>Diagnoza lekarska:</caption> Udar niedokrwienny </paragraph> <paragraph> <caption>Przyczyna przyjęcia do szpitala:</caption> Pacjent przyjęty do szpitala z powodu nagłego wystąpienia osłabienia siły mięśniowej lewych kończyn. </paragraph> <paragraph> <caption>Kontakt z pacjentem:</caption> efektywny </paragraph> <paragraph> <caption>Objawy choroby, ich umiejscowienie i charakter:</caption> Niedoczulica lewej połowy twarzy, średniego stopnia niedowład lewej kończyny górnej, wzmożone napięcie mięśniowe kk. górnych typu pozapiramidowego, drżenie w obrębie prawej kończyny górnej, średniego stopnia niedowład lewej kończyny dolnej, wzmożone napięcie mięśniowe kk. dolnych typu pozapiramidowego, dodatni objaw Babińskiego po stronie lewej. </paragraph> <paragraph> <caption>Objawy towarzyszące:</caption> brak </paragraph> <paragraph> <caption>Choroby przebyte i współistniejące:</caption> nadciśnienie tętnicze </paragraph> <paragraph> <caption>Przebyte choroby zakaźne:</caption> brak </paragraph> <paragraph> <caption>Przebyte zabiegi operacyjne:</caption> Proste wycięcie uchyłka dwunastnicy (12-05-2010) </paragraph> <paragraph> <caption>Wzrost:</caption> 1,82 m </paragraph> <paragraph> <caption>Waga:</caption> 86 kg </paragraph> <paragraph> <caption>BMI:</caption> 25,96 </paragraph> <paragraph> <caption>Oznaki życia:</caption> temp. 36,7 *C, CTK: 133/85 mmHg </paragraph> <paragraph> <caption>Tętno:</caption> 70 ud/min. mierzone na tetnicy: promieniowej, słabo napięte </paragraph> <paragraph> <caption>Oddech:</caption> 16/min. </paragraph> <paragraph ID="OBS_1"> <caption>Ocena bólu:</caption> ból wystąpił, ale nie w ostatnich 24h (ICNP: ból - 10023130), intensywność: umiarkowany ból (2) </paragraph> <paragraph> <caption>Umiejscowienie bólu:</caption> ramię lewe </paragraph> <paragraph> <caption>Grupa krwi:</caption> 0 Rh+ (źródło informacji: dokumentacja medyczna) </paragraph> <paragraph> <caption>Alergie:</caption> brak </paragraph> <paragraph> <caption>Transfuzje krwi:</caption> nie </paragraph> <paragraph> <caption>Reakcja na transfuzję:</caption> nie dotyczy </paragraph> <paragraph> <caption>Styl życia:</caption> siedzący tryb życia, tytoń: nie, inne nałogi: nie </paragraph> <paragraph> <caption>Aktualnie przyjmowane leki:</caption> ?? </paragraph> <paragraph> Leki przyjęte w dniu dzisiejszym: tak </paragraph> <paragraph> <caption>Zapewnienie opieki duszpasterskiej:</caption> nie </paragraph> <table ID="OBS_2"> <caption>Ocena stopnia aktywności pacjenta w zakresie podstawowych czynności życiowych:</caption> <thead> <tr> <th/> <th/> <th>Diagnoza wg ICNP</th> </tr> </thead> <tbody> <tr> <td>Kąpiel</td> <td>potrzebujący nadzoru</td> <td>zaburzona zdolność do kąpieli - 10000956</td> </tr> <tr> <td>Higiena osobista</td> <td>niezależny</td> <td>zdolność do wykonywania czynności higienicznych - 10028708</td> </tr> <tr> <td>Poruszanie się, chodzenie</td> <td>zwiększony zakres opieki/pomocy osób</td> <td>zaburzone chodzenie - 10001046</td> </tr> <tr> <td>Wyjście do toalety</td> <td>zwiększony zakres opieki/pomocy osób</td> <td>zaburzona zdolność przemieszczania się - 10001005</td> </tr> <tr> <td>Korzystanie z toalety</td> <td>wymagający okresowej pomocy</td> <td>zaburzone samodzielne korzystanie z toalety - 10000994</td> </tr> <tr> <td>Aktywność w łóżku </td> <td>niezależny</td> <td>pozytywna mobilność w łóżku - 10029240</td> </tr> <tr> <td>Jedzenie</td> <td>niezależny</td> <td>efektywna zdolność do samodzielnego jedzenia - 10028253</td> </tr> <tr> <td styleCode="Bold">Ogółem liczna punktów</td> <td styleCode="Bold">11</td> <td/> </tr> </tbody> </table> <paragraph ID="OBS_3"> <caption>Stopień zmęczenia:</caption> minimalne zmęczenie (zmniejszenie energii, pozwalające dokończyć dzień) (ICNP: zmęczenie - 10000695) </paragraph> <paragraph> <caption>Stosowanie sprzętu kompensacyjnego:</caption> nie </paragraph> <paragraph> <caption>Warunki socjalne:</caption> mieszka: z rodziną, pracuje </paragraph> <paragraph styleCode="Bold">Ocena funkcjonowania poszczególnych układów</paragraph> <paragraph> <caption>Skóra:</caption> Zadbany, bez zaburzeń, zabarwienie, wilgotność ciepłota i napięcie – prawidłowe </paragraph> <paragraph ID="OBS_4"> <caption>Odleżyny:</caption> brak odleżyn (ICNP: brak odleżyn - 10029065) </paragraph> <paragraph> <caption>Układ nerwowy:</caption> <content styleCode="Underline">stan pozytywny</content> <br/> pełna świadomość, nastrój wyrównany, równowaga zachowana, kontakt słowny logiczny, spontaniczny, rytm snu i czuwania efektywny <br/> <content styleCode="Underline">zaburzenia</content> <br/> niedowłady - lokalizacja: lewa kończyna górna, lewa kończyna dolna </paragraph> <table> <caption>Krótka Skala Oceny Stanu Psychicznego</caption> <tbody> <tr> <td>1</td> <td>Orientacja w czasie (1-5)</td> <td>5</td> </tr> <tr> <td/> <td>Orientacja w miejscu (1-5)</td> <td>5</td> </tr> <tr> <td>2</td> <td>Zapamiętywanie (1-3)</td> <td>2</td> </tr> <tr> <td>3</td> <td>Uwaga i liczenie (1-5)</td> <td>4</td> </tr> <tr> <td>4</td> <td>Przypominanie (1-3)</td> <td>3</td> </tr> <tr> <td>5</td> <td>Funkcje językowe (1-2)</td> <td>2</td> </tr> <tr> <td/> <td>Powtarzanie (1)</td> <td>1</td> </tr> <tr> <td/> <td>Wykonywanie poleceń (1-3)</td> <td>3</td> </tr> <tr> <td/> <td>Pisanie (1)</td> <td>1</td> </tr> <tr> <td>6</td> <td>Praksja konstrukcyjna (1)</td> <td>1</td> </tr> <tr> <td/> <td styleCode="Bold">Ogółem pkt. [podsumowanie]</td> <td>28</td> </tr> </tbody> </table> <paragraph> <caption>Zachowanie i reakcje emocjonalne:</caption> <content styleCode="Underline">stan pozytywny</content> <br/> zachowanie adekwatne do sytuacji, pełna świadomość co do miejsca, czasu i osoby </paragraph> <paragraph> <caption>Układ sercowo-naczyniowy:</caption> bez zaburzeń </paragraph> <paragraph> <caption>Układ oddechowy:</caption> brak dolegliwości, oddech prawidłowy </paragraph> <paragraph ID="OBS_5"> <caption>Ocena duszności:</caption> nieobecna przy odpoczynku, pojawiający się przy średniej aktywności (ICNP: duszność wysiłkowa - 10029414) </paragraph> <paragraph> <caption>Układ pokarmowy:</caption> bez zaburzeń tj.: łaknienie w normie, pragnienie w normie, perystaltyka jelit obecna, wydalanie stolca regularne, masa ciała prawidłowa </paragraph> <paragraph ID="OBS_6"> <caption>Ocena nudności:</caption> brak nudności (ICNP: bez nudności - 10028984) </paragraph> <paragraph> <caption>Układ moczowo-płciowy:</caption> bez zaburzeń, diureza prawidłowa </paragraph> <paragraph ID="OBS_7"> <caption>Ocena trzymania moczu:</caption> trzymanie moczu (ICNP: trzymanie moczu - 10027836) </paragraph> <paragraph> <caption>Układ kostno-stawowy:</caption> bez zaburzeń: poruszanie samodzielne, nie wymaga usprawniania, postawa, budowa i proporcje ciała prawidłowe, napięcie mięśniowe prawidłowe, ruchomość w stawach pełna </paragraph> <paragraph ID="OBS_8"> <caption>Upadki:</caption> bez upadku 30 dni (występowały od 31-90 dni temu) (ICNP: upadek - 10029405) </paragraph> <paragraph> <caption>Diagnozy/wyniki pielęgniarskie:</caption> <content ID="OBS_11">zaburzony proces układu nerwowego - 10037322</content> </paragraph> <paragraph> <caption>Uwagi dotyczące przyjęcia pacjenta na oddział:</caption> Pacjent(ka) zapoznany z oddziałem (dzwonek do dyżurki, godziny odwiedzin, telefon, toaleta, godziny posiłków, lekarz prowadzący, regulamin oddziału i Karta Praw Pacjenta). <br/> Pacjent(ka) poinformowany o nie opuszczaniu oddziału: TAK </paragraph> </text> <entry typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.37"/> <code code="SBOLSZ" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.2" codeSystemName="Słownik nazw skal ocen pielęgniarskich" displayName="Skala oceny bólu podczas pobytu w szpitalu/24h"/> <text> <reference value="#OBS_1"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime value="20150907"/> <value xsi:type="CD" code="10023130" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.97" codeSystemName="ICNP" displayName="Pain"> <qualifier> <name code="BOLSZ" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.4" codeSystemName="Słownik wartości dla częstotliwości występowania bólu w szpitalu" displayName="Częstotliwość występowania bólu podczas hospitalizacji"/> <value code="1" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.4" codeSystemName="Słownik wartości dla częstotliwości występowania bólu w szpitalu" displayName="ból wystąpił, ale nie w ostatnich 24h"/> </qualifier> <qualifier> <name code="BOLINT" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.6" codeSystemName="Słownik wartości dla intensywności bólu" displayName="Intensywność bólu"/> <value code="2" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.6" codeSystemName="Słownik wartości dla intensywności bólu" displayName="umiarkowany ból"/> </qualifier> </value> </observation> </entry> <entry typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.35"/> <code code="SADL" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.2" codeSystemName="Słownik nazw skal ocen pielęgniarskich" displayName="ADL - Samodzielność pacjenta w zakresie podstawowych czynności życiowych"/> <text> <reference value="#OBS_2"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime value="20150907"/> <value xsi:type="CD" code="10000956" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.97" codeSystemName="ICNP" displayName="Impaired ability to bath"> <qualifier> <name code="SAM" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.1" codeSystemName="Słownik wartości dla skali ADL" displayName="Samodzielność pacjenta"/> <value code="2" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.1" codeSystemName="Słownik wartości dla skali ADL" displayName="potrzebujący nadzoru"/> </qualifier> </value> <value xsi:type="CD" code="10028708" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.97" codeSystemName="ICNP" displayName="Able to perform hygiene"> <qualifier> <name code="SAM" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.1" codeSystemName="Słownik wartości dla skali ADL" displayName="Samodzielność pacjenta"/> <value code="0" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.1" codeSystemName="Słownik wartości dla skali ADL" displayName="niezależny"/> </qualifier> </value> <value xsi:type="CD" code="10001046" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.97" codeSystemName="ICNP" displayName="Impaired walking"> <qualifier> <name code="SAM" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.1" codeSystemName="Słownik wartości dla skali ADL" displayName="Samodzielność pacjenta"/> <value code="4" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.1" codeSystemName="Słownik wartości dla skali ADL" displayName="zwiększony zakres opieki/pomocy osób"/> </qualifier> </value> <value xsi:type="CD" code="10001005" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.97" codeSystemName="ICNP" displayName="Impaired ability to transfer"> <qualifier> <name code="SAM" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.1" codeSystemName="Słownik wartości dla skali ADL" displayName="Samodzielność pacjenta"/> <value code="4" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.1" codeSystemName="Słownik wartości dla skali ADL" displayName="zwiększony zakres opieki/pomocy osób"/> </qualifier> </value> <value xsi:type="CD" code="10000994" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.97" codeSystemName="ICNP" displayName="Impaired self toileting"> <qualifier> <name code="SAM" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.1" codeSystemName="Słownik wartości dla skali ADL" displayName="Samodzielność pacjenta"/> <value code="1" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.1" codeSystemName="Słownik wartości dla skali ADL" displayName="wymagający okresowej pomocy"/> </qualifier> </value> <value xsi:type="CD" code="10029240" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.97" codeSystemName="ICNP" displayName="Able to move in bed"> <qualifier> <name code="SAM" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.1" codeSystemName="Słownik wartości dla skali ADL" displayName="Samodzielność pacjenta"/> <value code="0" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.1" codeSystemName="Słownik wartości dla skali ADL" displayName="niezależny"/> </qualifier> </value> <value xsi:type="CD" code="10028253" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.97" codeSystemName="ICNP" displayName="Able to feed self"> <qualifier> <name code="SAM" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.1" codeSystemName="Słownik wartości dla skali ADL" displayName="Samodzielność pacjenta"/> <value code="0" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.1" codeSystemName="Słownik wartości dla skali ADL" displayName="niezależny"/> </qualifier> </value> </observation> </entry> <entry typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.38"/> <code code="SZMEC" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.2" codeSystemName="Słownik nazw skal ocen pielęgniarskich" displayName="Skala oceny zmęczenia"/> <text> <reference value="#OBS_3"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime value="20150907"/> <value xsi:type="CD" code="10000695" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.97" codeSystemName="ICNP" displayName="Fatigue"> <qualifier> <name code="ZMEC" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.7" codeSystemName="Słownik wartości dla skali oceny zmęczenia" displayName="Stopień zmęczenia"/> <value code="1" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.7" codeSystemName="Słownik wartości dla skali oceny zmęczenia" displayName="minimalne zmęczenie (zmniejszenie energii, pozwalające dokończyć dzień)"/> </qualifier> </value> </observation> </entry> <entry typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.41"/> <code code="SODL" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.2" codeSystemName="Słownik nazw skal ocen pielęgniarskich" displayName="Skala klasyfikacji odleżyn"/> <text> <reference value="#OBS_4"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime value="20150819"/> <entryRelationship typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.46"/> <code code="10029065" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.97" codeSystemName="ICNP" displayName="No pressure ulcer"/> <statusCode code="completed"/> </observation> </entryRelationship> </observation> </entry> <entry typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.44"/> <code code="SDUSZ" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.2" codeSystemName="Słownik nazw skal ocen pielęgniarskich" displayName="Skala oceny duszności"/> <text> <reference value="#OBS_5"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime value="20150907"/> <value xsi:type="CD" code="10029414" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.97" codeSystemName="ICNP" displayName="Resting dyspnoea"> <qualifier> <name code="DUSZ" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.8" codeSystemName="Słownik wartości dla skali oceny duszności" displayName="Stopień duszności"/> <value code="1" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.8" codeSystemName="Słownik wartości dla skali oceny duszności" displayName="nieobecna przy odpoczynku, pojawiający się przy średniej aktywności"/> </qualifier> </value> </observation> </entry> <entry typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.39"/> <code code="SNUDN" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.2" codeSystemName="Słownik nazw skal ocen pielęgniarskich" displayName="Skala oceny nudności"/> <text> <reference value="#OBS_6"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime value="20150907"/> <value xsi:type="CD" code="10028984" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.97" codeSystemName="ICNP" displayName="No nausea"> <qualifier> <name code="NUDN" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.9" codeSystemName="Słownik wartości dla skali oceny nudności" displayName="Stopień nudności"/> <value code="0" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.9" codeSystemName="Słownik wartości dla skali oceny nudności" displayName="brak nudności"/> </qualifier> </value> </observation> </entry> <entry typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.36"/> <code code="SNMOCZSO" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.2" codeSystemName="Słownik nazw skal ocen pielęgniarskich" displayName="Skala trzymania moczu - stany ostre"/> <text> <reference value="#OBS_7"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime value="20150907"/> <value xsi:type="CD" code="10025686" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.97" codeSystemName="ICNP" displayName="Urinary incontinence"> <qualifier> <name code="NMOCZSO" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.3" codeSystemName="Słownik wartości dla skali trzymania moczu w stanach ostrych" displayName="Stopień trzymania moczu"/> <value code="0" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.3" codeSystemName="Słownik wartości dla skali trzymania moczu w stanach ostrych" displayName="trzymanie moczu"/> </qualifier> </value> </observation> </entry> <entry typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.40"/> <code code="SUPASZ" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.2" codeSystemName="Słownik nazw skal ocen pielęgniarskich" displayName="Skala oceny upadków podczas hospitalizacji"/> <text> <reference value="#OBS_8"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime value="20150907"/> <value xsi:type="CD" code="10029405" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.97" codeSystemName="ICNP" displayName="Fall"> <qualifier> <name code="UPASZ" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.10" codeSystemName="Słownik wartości dla skali oceny upadków podczas hospitalizacji" displayName="Częstotliwość upadków"/> <value code="1" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.10" codeSystemName="Słownik wartości dla skali oceny upadków podczas hospitalizacji" displayName="bez upadku 30 dni (występowały od 31-90 dni temu)"/> </qualifier> </value> </observation> </entry> <entry typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.43"/> <code code="10037322" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.97" codeSystemName="ICNP" displayName="Impaired Nervous System Function"/> <text> <reference value="#OBS_11"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime value="20150907"/> </observation> </entry></section>`
Pozycja | Typ danych | Krotność | Wymagalność | Opis | Etykieta
--- | --- | --- | --- | --- | ---
`hl7:section` |  |  |  |  | (plCion)
`@classCode` |  | 0 … 1 | F | DOCSECT
`@moodCode` |  | 0 … 1 | F | EVN
`hl7:templateId` | II | 1 … 1 | M |  | (plCion)
`@root` |  | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.46
`hl7:id` | II | 0 … 1 |  |  | (plCion)
`hl7:code` | CE | 1 … 1 | M |  | (plCion)
`@code` | CONF | 1 … 1 | F | 10164-2
`@codeSystem` | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
`@codeSystemName` | 1 … 1 | F | LOINC
`@displayName` | 1 … 1 | F | History of present illness Narrative
`hl7:title` | ST | 0 … 1 |  |  | (plCion)
`hl7:text` | SD.TEXT | 1 … 1 | M |  | (plCion)
`hl7:confidentialityCode` | CE | 0 … 1 |  |  | (plCion)
| CONF |
Wartość @code musi pochodzić ze zbioru wartości 2.16.840.1.113883.1.11.16926 x_BasicConfidentialityKind (DYNAMICZNE)
`hl7:languageCode` | CS | 0 … 1 |  |  | (plCion)
| CONF |
Wartość @code musi pochodzić ze zbioru wartości 2.16.840.1.113883.3.4424.13.11.25 Język dokumentu (DYNAMICZNE)
`hl7:subject` |  | 0 … 1 |  | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.15 [4] Dane podmiotu związanego z fragmentem treści dokumentu (DYNAMICZNE) | (plCion)
| gdzie [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.15']]
`hl7:author` |  | 0 … * |  | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.18 [4] Autor fragmentu treści dokumentu (DYNAMICZNE) | (plCion)
| gdzie [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.18']]
`hl7:informant` |  | 0 … * |  | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.14 [4] Dane informatora dla fragmentu treści dokumentu (DYNAMICZNE) | (plCion)
| gdzie [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.14']]
Wybór | 0 … * |  | Elementy do wyboru z: hl7:entry[hl7:observation/hl7:code/@code='SADL'] zawierający szablon2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.35 [4] Pielęgniarska skala oceny ADL (DYNAMICZNE) hl7:entry[hl7:observation/hl7:code/@code=('SNMOCZDO','SNMOCZSO')] zawierający szablon2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.36 [4] Pielęgniarska skala oceny trzymania moczu (DYNAMICZNE) hl7:entry[hl7:observation/hl7:code/@code=('SBOLSZ','SBOLDT')] zawierający szablon2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.37 [4] Pielęgniarska skala oceny bólu (DYNAMICZNE) hl7:entry[hl7:observation/hl7:code/@code='SZMEC'] zawierający szablon2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.38 [4] Pielęgniarska skala oceny zmęczenia (DYNAMICZNE) hl7:entry[hl7:observation/hl7:code/@code='SNUDN'] zawierający szablon2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.39 [4] Pielęgniarska skala oceny nudności (DYNAMICZNE) hl7:entry[hl7:observation/hl7:code/@code=('SUPASZ','SUPADT')] zawierający szablon2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.40 [4] Pielęgniarska skala oceny upadków (DYNAMICZNE) hl7:entry[hl7:observation/hl7:code/@code='SODL'] zawierający szablon2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.41 [4] Pielęgniarska skala oceny odleżyn (DYNAMICZNE) hl7:entry[hl7:observation/hl7:code/@code='SDUSZ'] zawierający szablon2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.44 [4] Pielęgniarska skala oceny duszności (DYNAMICZNE) hl7:entry[hl7:observation/hl7:code/@codeSystem='2.16.840.1.113883.6.97'] zawierający szablon2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.43 [4] Diagnozy pielęgniarskie (DYNAMICZNE)
`hl7:entry` |  | 0 … 1 |  | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.35 [4] Pielęgniarska skala oceny ADL (DYNAMICZNE) | (plCion)
|  | gdzie [hl7:observation/hl7:code/@code='SADL']
`@typeCode` | cs | 1 … 1 | F | COMP
`@contextConductionInd` | bl | 0 … 1 |  |
`hl7:entry` |  | 0 … 1 |  | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.36 [4] Pielęgniarska skala oceny trzymania moczu (DYNAMICZNE) | (plCion)
|  | gdzie [hl7:observation/hl7:code/@code=('SNMOCZDO','SNMOCZSO')]
`@typeCode` | cs | 1 … 1 | F | COMP
`@contextConductionInd` | bl | 0 … 1 |  |
`hl7:entry` |  | 0 … 1 |  | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.37 [4] Pielęgniarska skala oceny bólu (DYNAMICZNE) | (plCion)
|  | gdzie [hl7:observation/hl7:code/@code=('SBOLSZ','SBOLDT')]
`@typeCode` | cs | 1 … 1 | F | COMP
`@contextConductionInd` | bl | 0 … 1 |  |
`hl7:entry` |  | 0 … 1 |  | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.38 [4] Pielęgniarska skala oceny zmęczenia (DYNAMICZNE) | (plCion)
|  | gdzie [hl7:observation/hl7:code/@code='SZMEC']
`@typeCode` | cs | 1 … 1 | F | COMP
`@contextConductionInd` | bl | 0 … 1 |  |
`hl7:entry` |  | 0 … 1 |  | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.39 [4] Pielęgniarska skala oceny nudności (DYNAMICZNE) | (plCion)
|  | gdzie [hl7:observation/hl7:code/@code='SNUDN']
`@typeCode` | cs | 1 … 1 | F | COMP
`@contextConductionInd` | bl | 0 … 1 |  |
`hl7:entry` |  | 0 … 1 |  | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.40 [4] Pielęgniarska skala oceny upadków (DYNAMICZNE) | (plCion)
|  | gdzie [hl7:observation/hl7:code/@code=('SUPASZ','SUPADT')]
`@typeCode` | cs | 1 … 1 | F | COMP
`@contextConductionInd` | bl | 0 … 1 |  |
`hl7:entry` |  | 0 … 1 |  | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.41 [4] Pielęgniarska skala oceny odleżyn (DYNAMICZNE) | (plCion)
|  | gdzie [hl7:observation/hl7:code/@code='SODL']
`@typeCode` | cs | 1 … 1 | F | COMP
`@contextConductionInd` | bl | 0 … 1 |  |
`hl7:entry` |  | 0 … 1 |  | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.44 [4] Pielęgniarska skala oceny duszności (DYNAMICZNE) | (plCion)
|  | gdzie [hl7:observation/hl7:code/@code='SDUSZ']
`@typeCode` | cs | 1 … 1 | F | COMP
`@contextConductionInd` | bl | 0 … 1 |  |
`hl7:entry` |  | 0 … * |  | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.43 [4] Diagnozy pielęgniarskie (DYNAMICZNE) | (plCion)
|  | gdzie [hl7:observation/hl7:code/@codeSystem='2.16.840.1.113883.6.97']
`@typeCode` | cs | 1 … 1 | F | COMP
`@contextConductionInd` | bl | 0 … 1 |  |