Powrót do strony głownej << Powrót do listy szablonów

# Szablon [3] Sekcja porady ambulatoryjnej/wizyty domowej w historii zdrowia i choroby

ID | 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.95 | Data obowiązywania | obowiązuje od 2020‑07‑24
Status | In Review | Etykieta wersji | 1.3.2.1
Nazwa | plCdaOutpatientEpisodeSummaryConsultNoteSection | Nazwa wyświetlana | [3] Sekcja porady ambulatoryjnej/wizyty domowej w historii zdrowia i choroby
Opis | Szablon dla sekcji porady ambulatoryjnej/wizyty domowej w historii zdrowia i choroby
Kontekst | Węzły nadrzędne elementu szablonu o id 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.95
Typ | CDA Section Level Template
Otwarty/Zamknięty | Otwarty (pozostałe elementy poza zdefiniowanymi są dozwolone)
Używane przez / Używa |
Używane przez Transakcje 0 i szablony 2, Używa 5 szablonów
Używane przez | jako | Nazwa | Wersja
--- | --- | --- | ---
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.95 | Ograniczanie | [2] Treść historii zdrowia i choroby (1.3.2.1) | 2020‑07‑24
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.31 |  | [1] Historia zdrowia i choroby (1.3.2.1) | 2020‑07‑24
Używa | jako | Nazwa | Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.80 | Ograniczanie | [3] Sekcja wywiadu lekarskiego w historii choroby (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.81 | Ograniczanie | [3] Sekcja badania przedmiotowego w historii choroby (1.3.2.1) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.87 | Ograniczanie | [3] Sekcja rozpoznania przy wypisie w historii choroby (1.3.2.1) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.92 | Ograniczanie | [3] Sekcja zaleceń w historii choroby (1.3.2.1) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.83 | Ograniczanie | [3] Sekcja dołączonych dokumentów w historii choroby (1.3.2.1) | DYNAMICZNE
Relacje | Specialization: szablon 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.28 (2018‑06‑30)
Przykład |
Przykład
`<section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.95"/> <code code="11488-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Consult note"/> <title>Porada ambulatoryjna z dnia 02.07.2020</title> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.80"/> <code code="10164-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of Present illness Narrative"/> <title>Badanie podmiotowe</title> <text> <paragraph> Pacjent zgłosił się z powodu występowania od około 2-ch tygodni zawrotów głowy, bez nudności i wymiotów z towarzyszącymi zwyżkami ciśnienia tętniczego do wartości 220/110 mmHg. Zawroty głowy o typie niestabilności podłoża. Nie nasilają się przy zmianie pozycji ciała. </paragraph> <paragraph> Podoby epizod zawrotów głowy wystąpił około 6 miesięcy temu. Objawy były wówczas mniej nasilone i ustąpiły po 3-ch dniach. </paragraph> <paragraph> Od 3-ch miesięcy pacjent obserwuje tendencję do wyższych wartości ciśnienia tętniczego i dużo częściej nież poprzednio podczas domowych pomiarów 3x/dobę występują wartości ciśnienia przekraczające 140/90 mmHg. </paragraph> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200702"/> <assignedAuthor> <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.81"/> <code code="22029-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Physical exam Narrative"/> <title>Badanie przedmiotowe</title> <text> <paragraph> <caption>Badanie ogólne</caption> Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, symetryczny, prawidłowy. Rytm serca miarowy, HR-70/min, RR-150/90 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny przy palpacji, bez oporów paotlogicznych, perystaltyka słyszalna. Bez obrzęków w kk. dolnych. </paragraph> <paragraph> <caption>Badanie neurologiczne</caption> Chory przytomny, GCS 15 pkt., zachowany pełny kontakt słowno-logiczny, bez objawów oponowych, bez odchyleń w zakresie nerwów czaszkowych, prawidłowe napięcie i siła mięśniowa kk. górnych i dolnych, bez asymetrii odruchów głębokich, bez objawów patologicznych, bez zaburzeń czucia powierzchownego i głebokiego, niewielkie drżenie zamiarowe w kk. górnych, chód nieco chwiejny, nie na poszerzonej podstawie, próba Romberga chwiejna. </paragraph> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200702"/> <assignedAuthor> <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.87"/> <code code="11535-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Hospital discharge Dx Narrative"/> <title>Rozpoznania</title> <text> <list> <item ID="DIAG_3">R42 - Zawroty głowy</item> <item ID="DIAG_4">I10 - Nadciśnienie tętnicze</item> <item ID="DIAG_5">E78.1 - Hipertrójglicerydemia.</item> </list> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200702"/> <assignedAuthor> <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> <entry> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.1"/> <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN"> <code code="8319008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Principal diagnosis"/> <statusCode code="completed"/> <component> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="I63.3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="icd10" displayName="Zawał mózgu wywołany przez zakrzep tętnic mózgowych"/> <text> <reference value="#DIAG_3"/> </text> </observation> </component> </organizer> </entry> <entry> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.2"/> <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN"> <code code="85097005" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Secondary diagnosis"/> <statusCode code="completed"/> <component> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="I10" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="icd10" displayName="Samoistne (pierwotne) nadciśnienie"/> <text> <reference value="#DIAG_4"/> </text> </observation> </component> <component> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="E78.1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="icd10" displayName="Hipertrójglicerydemia"/> <text> <reference value="#DIAG_5"/> </text> </observation> </component> </organizer> </entry> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.92"/> <code code="57828-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Prescriptions/Prescription list"/> <title>Zalecenia</title> <text> <list> <item>Wykonanie badania 24-godzinnego monitorowania ciśnienia tętniczego metodą Holtera.</item> <item>Wykonanie badania USG Doppler tt. domózgowych.</item> </list> <list> <caption>Włączenie do leczenia na okres 2-ch miesięcy</caption> <item>Betaserc 24mg - 2x1 tabl. rano i wieczorem</item> <item>Memotropil 1200mg - 2x1 tabl. rano i w południe</item> </list> <list> <caption>Modyfikacja dotychczasowego leczenia</caption> <item>Polocard 75 mg - 1 x 1 tabl. wieczorem</item> <item>Tritace 10 mg - 1 x 1 tabl. rano</item> <item>Diuver 10mg - 1x1 tabl. rano </item> <item>Amlozek 10mg - 1x1 tabl. wieczorem</item> <item>Kalipoz - 1x1 tabl. rano</item> </list> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200702"/> <assignedAuthor> <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.83"/> <code code="77599-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Additional documentation"/> <title>Dołączone dokumenty</title> <text> <list> <item ID="EXT_DOC_2">Skierowanie na badanie Holter RR z dnia 02.07.2020</item> <item ID="EXT_DOC_3">Skierowanie na badanie USG Doppler tt. szyjnych i kręgowych z dnia 02.07.2020</item> </list> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200702"/> <assignedAuthor> <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> <entry> <act classCode="ACT" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.91"/> <code code="DDHCDP" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.4" displayName="Dołączenie do historii choroby dokumentu papierowego"/> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime value="20200701"/> <reference typeCode="REFR"> <externalDocument classCode="DOCCLIN" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.94"/> <code code="57832-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Prescription for diagnostic or specialist care Document"> <translation code="02.10" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.1.32" codeSystemName="KLAS_DOK_P1" displayName="Skierowanie na badanie lub leczenie"/> </code> <text> <reference value="#EXT_DOC_2"/> </text> </externalDocument> </reference> </act> </entry> <entry> <act classCode="ACT" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.91"/> <code code="DDHCDP" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.4" displayName="Dołączenie do historii choroby dokumentu papierowego"/> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime value="20200701"/> <reference typeCode="REFR"> <externalDocument classCode="DOCCLIN" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.94"/> <code code="57832-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Prescription for diagnostic or specialist care Document"> <translation code="02.10" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.1.32" codeSystemName="KLAS_DOK_P1" displayName="Skierowanie na badanie lub leczenie"/> </code> <text> <reference value="#EXT_DOC_3"/> </text> </externalDocument> </reference> </act> </entry> </section> </component></section>`
Pozycja | Typ danych | Krotność | Wymagalność | Opis | Etykieta
--- | --- | --- | --- | --- | ---
`hl7:section` |  |  |  |  | (plCion)
`@classCode` |  | 0 … 1 | F | DOCSECT
`@moodCode` |  | 0 … 1 | F | EVN
`hl7:templateId` | II | 1 … 1 | M |  | (plCion)
`@root` |  | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.95
`hl7:id` | II | 0 … 1 |  |  | (plCion)
`hl7:code` | CE | 0 … 1 |  |  | (plCion)
`@code` | CONF | 0 … 1 | F | 11488-4
`@codeSystem` | 0 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
`@codeSystemName` | 0 … 1 | F | LOINC
`@displayName` | 0 … 1 | F | Consult note
`hl7:title` | ST | 1 … 1 | M |  | (plCion)
| Schematron assert | rola | error |
| test | starts-with(.,'Porada ambulatoryjna') or starts-with(.,'Wizyta domowa') |
| Komunikat | Nieprawidłowy tytuł dla sekcji porady ambulatoryjnej / wizyty domowej w historii zdrowia i choroby |
`hl7:text` | SD.TEXT | 0 … 1 |  |  | (plCion)
`hl7:confidentialityCode` | CE | 0 … 1 |  |  | (plCion)
| CONF |
Wartość @code musi pochodzić ze zbioru wartości 2.16.840.1.113883.1.11.16926 x_BasicConfidentialityKind (DYNAMICZNE)
`hl7:languageCode` | CS | 0 … 1 |  |  | (plCion)
| CONF |
Wartość @code musi pochodzić ze zbioru wartości 2.16.840.1.113883.3.4424.13.11.25 Język dokumentu (DYNAMICZNE)
`hl7:component` |  | 0 … * |  |  | (plCion)
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`@contextConductionInd` | bl | 0 … 1 |  |
`hl7:component` |  | 1 … 1 | M | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.80 [3] Sekcja wywiadu lekarskiego w historii choroby (DYNAMICZNE) | (plCion)
|  | gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.80'] [not(@nullFlavor)]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 1 … 1 | M | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.81 [3] Sekcja badania przedmiotowego w historii choroby (DYNAMICZNE) | (plCion)
|  | gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.81'] [not(@nullFlavor)]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 1 … 1 | M | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.87 [3] Sekcja rozpoznania przy wypisie w historii choroby (DYNAMICZNE) | (plCion)
|  | gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.87'] [not(@nullFlavor)]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 1 … 1 | M | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.92 [3] Sekcja zaleceń w historii choroby (DYNAMICZNE) | (plCion)
|  | gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.92'] [not(@nullFlavor)]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 0 … 1 |  | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.83 [3] Sekcja dołączonych dokumentów w historii choroby (DYNAMICZNE) | (plCion)
|  | gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.83']
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP