Powrót do strony głownej << Powrót do listy szablonów

# Szablon [2] Treść raportu pielęgniarskiego

ID | 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.74 | Data obowiązywania | obowiązuje od 2018‑06‑30
Status | Active | Etykieta wersji | 1.3
Nazwa | plCdaNursingReportItemComponent | Nazwa wyświetlana | [2] Treść raportu pielęgniarskiego
Opis | Szablon struktury CDA dla treści wpisu do raportu pielęgniarskiego
Kontekst | Węzły nadrzędne elementu szablonu o id 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.74
Typ | CDA Header Level Template
Otwarty/Zamknięty | Otwarty (pozostałe elementy poza zdefiniowanymi są dozwolone)
Używane przez / Używa |
Używane przez Transakcje 0 i szablon 1, Używa 3 szablonów
Używane przez | jako | Nazwa | Wersja
--- | --- | --- | ---
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.25 | Zawierać | [1] Raport pielęgniarski (1.3.2) | 2020‑06‑08
Używa | jako | Nazwa | Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55 | Ograniczanie | [3] Sekcja postaci binarnej dokumentu (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.47 | Ograniczanie | [3] Sekcja pielęgniarskiego badania przedmiotowego (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.2 | Ograniczanie | [3] Sekcja informacji dodatkowych (1.3) | DYNAMICZNE
Relacje | Specialization: szablon 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.8 (2017‑01‑02)
Przykład |
Przykład
`<component typeCode="COMP" contextConductionInd="true"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.8"/> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.74"/> <structuredBody classCode="DOCBODY" moodCode="EVN"> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.47"/> <code code="10164-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of present illness Narrative"/> <text> <paragraph> <caption>Diagnoza lekarska i powód przyjęcia do szpitala:</caption> Udar niedokrwienny </paragraph> <paragraph> <caption>Stan ogólny:</caption> średni </paragraph> <paragraph> <caption>Aktywność pacjenta:</caption> wymagający asystowania </paragraph> <paragraph> <caption>Parametry życiowe:</caption> temp. 36,7 *C, CTK: 133/85 mmHg, tętno 70 ud./min. </paragraph> <paragraph> <caption>Ból:</caption> brak </paragraph> <paragraph> <caption>Zachowanie i reakcje emocjonalne:</caption> pełna świadomość, nastrój wyrównany </paragraph> <paragraph> <caption>Wzrok:</caption> prawidłowy </paragraph> <paragraph> <caption>Słuch:</caption> prawidłowy </paragraph> <paragraph> <caption>Układ oddechowy:</caption> oddech prawidłowy </paragraph> <paragraph> <caption>Układ krążenia:</caption> pomiar tętna na tętnicy: promieniowej, słabo napięte <br/> zabarwienie skóry: prawidłowe <br/> obrzęki: brak <br/> pomiar obrzęków: nie </paragraph> <paragraph> <caption>Układ pokarmowy:</caption> <content styleCode="Underline">odżywianie:</content> <br/> samodzielne <br/> łaknienie: zmniejszone <br/> pragnienie: w normie <br/> dieta: nadwaga <br/> <content styleCode="Underline">wydalanie:</content> <br/> stolec: regularny <br/> liczba dni od ostatniego stolca: 1 <br/> perystaltyka jelit: prawidłowa </paragraph> <paragraph> <caption>Układ moczowy:</caption> diureza prawidłowa <br/> ilość przyjętych płynów dożylnie: 250 ml <br/> ilość przyjętych płynów doustnie: 1200 ml <br/> RAZEM: 1450 ml <br/> DZM: 2500 ml </paragraph> <paragraph> <caption>Skóra:</caption> brak odleżyn </paragraph> <paragraph> <caption>Usprawnienie i bezpieczeństwo pacjenta:</caption> wymaga asystowania, dzwonek w zasięgu ręki pacjenta, pacjent poinformowany o nieopuszczaniu oddziału </paragraph> <paragraph> <caption>Terapia dożylna:</caption> tak, miejsce założenia kaniuli: dłoń P </paragraph> <paragraph> <caption>Czynności higieniczne:</caption> toaleta całego ciała wykonana samodzielnie </paragraph> <paragraph> <caption>Przygotowanie pacjenta do badań diagnostycznych:</caption> tak <br/> pobieranie krwi do badań: tak </paragraph> </text> </section> </component> </structuredBody></component>`
Pozycja | Typ danych | Krotność | Wymagalność | Opis | Etykieta
--- | --- | --- | --- | --- | ---
`hl7:component` |  | 1 … 1 | R |  | (plCent)
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`@contextConductionInd` | bl | 1 … 1 | R |
`hl7:templateId` | II | 1 … 1 | M |  | (plCent)
`@root` | uid | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.74
Wybór | 1 … 1 |  | Elementy do wyboru z: hl7:structuredBody[hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55'] hl7:structuredBody[not(hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55')]
`hl7:structuredBody` |  | 0 … 1 |  |  | (plCent)
|  | gdzie [hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55']
`@classCode` |  | 0 … 1 | F | DOCBODY
`@moodCode` |  | 0 … 1 | F | EVN
`hl7:component` |  | 1 … 1 | M | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55 [3] Sekcja postaci binarnej dokumentu (DYNAMICZNE) | (plCent)
|  |  | gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55']]]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
| Schematron assert | rola | error |
| test | not(hl7:component[not(hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55')]) |
| Komunikat | Jeżeli w dokumencie znajduje się sekcja postaci binarnej dokumentu, to nie może występować sekcja innego typu. |
`hl7:structuredBody` |  | 0 … 1 |  |  | (plCent)
|  | gdzie [not(hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55')]
`@classCode` |  | 0 … 1 | F | DOCBODY
`@moodCode` |  | 0 … 1 | F | EVN
`hl7:component` |  | 1 … 1 | M | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.47 [3] Sekcja pielęgniarskiego badania przedmiotowego (DYNAMICZNE) | (plCent)
|  |  | gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.47']]]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 0 … 1 |  | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.2 [3] Sekcja informacji dodatkowych (DYNAMICZNE) | (plCent)
|  |  | gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.2']]]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
| Schematron report | rola | error |
| test | count(//(hl7:observation|hl7:substanceAdministration|hl7:supply|hl7:procedure|hl7:encounter|hl7:act|hl7:externalDocument)[not(ancestor::hl7:section/hl7:templateId[@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55']) and not(ancestor::hl7:entryRelationship) and not(hl7:text/hl7:reference)])>0 |
| Komunikat | Element text dla danego wyrażenia klinicznego jest wymagany, ze wskazaniem referencji do odpowiedniego elementu section.text. |