Powrót do strony głownej << Powrót do listy szablonów

# Szablon [2] Treść historii zdrowia i choroby

ID | 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.95 | Data obowiązywania | obowiązuje od 2020‑07‑24
Status | In Review | Etykieta wersji | 1.3.2.1
Nazwa | plCdaOutpatientEpisodeSummaryComponent | Nazwa wyświetlana | [2] Treść historii zdrowia i choroby
Opis | Szablon CDA dla treści historii zdrowia i choroby
Kontekst | Węzły nadrzędne elementu szablonu o id 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.95
Typ | CDA Header Level Template
Otwarty/Zamknięty | Otwarty (pozostałe elementy poza zdefiniowanymi są dozwolone)
Używane przez / Używa |
Używane przez Transakcje 0 i szablon 1, Używa 5 szablonów
Używane przez | jako | Nazwa | Wersja
--- | --- | --- | ---
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.31 | Zawierać | [1] Historia zdrowia i choroby (1.3.2.1) | 2020‑07‑24
Używa | jako | Nazwa | Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.66 | Ograniczanie | [3] Sekcja postaci binarnej dokumentu karty informacyjnej leczenia szpitalnego (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.94 | Ograniczanie | [3] Sekcja ogólnego stanu zdrowia w historii zdrowia i choroby (1.3.2.1) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.69 | Ograniczanie | [3] Sekcja danych ubezpieczeniowych (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.95 | Ograniczanie | [3] Sekcja porady ambulatoryjnej/wizyty domowej w historii zdrowia i choroby (1.3.2.1) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.96 | Ograniczanie | [3] Sekcja wizyty pielęgniarskiej/położniczej w historii zdrowia i choroby (1.3.2.1) | DYNAMICZNE
Relacje | Specialization: szablon 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.8 (2017‑01‑02)
Przykład |
Przykład
`<component typeCode="COMP" contextConductionInd="true"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.95"/> <structuredBody classCode="DOCBODY" moodCode="EVN"> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.94"/> <code code="11322-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of General health Narrative"/> <title>Ogólny stan zdrowia</title> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.97"/> <code code="29546-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of disorders Narrative"/> <title>Choroby przewlekłe</title> <text> <list> <item ID="DIAG_1">I10 - Nadciśnienie tętnicze</item> <item ID="DIAG_2">E78.1 - Hipertrójglicerydemia.</item> </list> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200702"/> <assignedAuthor> <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> <entry> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.2"/> <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN"> <code code="85097005" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Secondary diagnosis"/> <statusCode code="completed"/> <component> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="I10" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="icd10" displayName="Samoistne (pierwotne) nadciśnienie"/> <text> <reference value="#DIAG_1"/> </text> </observation> </component> <component> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="E78.1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="icd10" displayName="Hipertrójglicerydemia"/> <text> <reference value="#DIAG_2"/> </text> </observation> </component> </organizer> </entry> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.98"/> <code code="11348-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of Past illness Narrative"/> <title>Przebyte choroby</title> <text> <paragraph> Przebyty epizod zatorowości płucnej w marcu 2018 roku. Przewlekła terapia przecikrzepliwa rywaroksabanem (Xarelto). </paragraph> <paragraph> Przebyta borelioza skórna w kwietniu 2019 roku - leczona doksycykliną w dawce 2x100mg przez 3 tygodnie. </paragraph> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200702"/> <assignedAuthor> <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.99"/> <code code="11336-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of Hospitalization Narrative"/> <title>Pobyty w szpitalu</title> <text> <list> <caption>Pobyty na oddziałach:</caption> <item ID="ENC_1">02.09.2019 - 10.09.2019 Oddział kardiologii</item> <item ID="ENC_2">01.06.2020 - 06.06.2015 Oddział neurologii</item> </list> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200702"/> <assignedAuthor> <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> <entry> <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.50"/> <code code="4100" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.4" displayName="Oddział kardiologiczny"/> <text> <reference value="#ENC_1"/> </text> <effectiveTime> <low value="20190902"/> <high value="20190910"/> </effectiveTime> </encounter> </entry> <entry> <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.50"/> <code code="4220" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.4" displayName="Oddział neurologiczny"/> <text> <reference value="#ENC_2"/> </text> <effectiveTime> <low value="20200601"/> <high value="20200606"/> </effectiveTime> </encounter> </entry> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.100"/> <code code="10167-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of Surgical procedures Narrative"/> <title>Przebyte zabiegi lub operacje</title> <text> <paragraph> Stan po cholecystektomii w 2012 roku. </paragraph> <paragraph> Stan po obustronne operacji zaćmy (operacja lewego oka w 2016 roku i prawego oka w 2017 roku). </paragraph> <paragraph> Stan po appendektomii przed laty. </paragraph> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200702"/> <assignedAuthor> <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.101"/> <code code="11369-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of Immunization Narrative"/> <title>Szczepienia i stosowane surowice</title> <text> <paragraph> Ze względu na zatrudnienie przy produkcji żywności, w 2010 roku pacjent był szczepiony przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A (WZW A). Otrzymał 2 dawki preparatu Avaxim w ostępie 6-ciu miesięcy. </paragraph> <paragraph> W latach 2018-2019 pacjent był szczepiony przeciwko grypie przy użyciu szczepionki czteroskładnikowej. </paragraph> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200702"/> <assignedAuthor> <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.102"/> <code code="10155-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of allergies, reported"/> <title>Uczulenia</title> <text> <paragraph> Uczulenie na metamizol (Pyralgin). </paragraph> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200702"/> <assignedAuthor> <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.103"/> <code code="10157-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of family member diseases Narrative"/> <title>Wywiad rodzinny</title> <text> <paragraph> Matka pacjenta zmarła z powodu nowotworu złośliwego jelita grubego. </paragraph> <paragraph> Ojciec pacjenta zmarł z powodu udaru krwotocznego móżgu. </paragraph> <paragraph> Siostra pacjenta choruję na cukrzycę typu 2. </paragraph> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200702"/> <assignedAuthor> <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.104"/> <code code="10158-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of Functional status Narrative"/> <title>Orzeczenia o niepełnosprawności</title> <text> <paragraph> Pacjent nie posiada orzeczeń o niepełnosprawności lub określonego stopnia niepełnosprawności. </paragraph> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200702"/> <assignedAuthor> <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> </section> </component> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.9"/> <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.7"/> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.69"/> <code code="48768-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Payment sources Document"/> <title>Dane o ubezpieczeniu i uprawnieniach</title> <text> <paragraph ID="ACT_3"> <caption>Oddział NFZ</caption> <content styleCode="Bold">07</content> </paragraph> <paragraph ID="ACT_4"> <caption>Uprawnienia dodatkowe</caption> <content styleCode="Bold">IB</content> , <content ID="EXT_DOC_1">Nr leg.: 234/1992</content> </paragraph> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200702"/> <assignedAuthor> <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> <entry> <act classCode="ACT" moodCode="DEF"> <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.20"/> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.51"/> <id nullFlavor="NA"/> <code code="48768-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Payment source"/> <text> <reference value="#ACT_3"/> </text> <statusCode code="completed"/> <entryRelationship typeCode="COMP"> <act classCode="ACT" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.26"/> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.61"/> <id nullFlavor="NA"/> <code code="PUBLICPOL" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"> <qualifier> <name code="RLUD" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.1" displayName="Refundacja leków wynikająca z uprawnień dodatkowych"/> <value code="IB" displayName="IB" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.1"/> </qualifier> </code> <text> <reference value="#ACT_4"/> </text> <statusCode code="completed"/> <performer typeCode="PRF"> <assignedEntity> <id extension="07" root="2.16.840.1.113883.3.4424.3.1" displayable="true"/> </assignedEntity> </performer> <reference typeCode="REFR"> <externalDocument classCode="DOC" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.59"/> <text> <reference value="#EXT_DOC_1"/> </text> </externalDocument> </reference> </act> </entryRelationship> </act> </entry> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.95"/> <code code="11488-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Consult note"/> <title>Porada ambulatoryjna z dnia 02.07.2020</title> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.80"/> <code code="10164-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of Present illness Narrative"/> <title>Badanie podmiotowe</title> <text> <paragraph> Pacjent zgłosił się z powodu występowania od około 2-ch tygodni zawrotów głowy, bez nudności i wymiotów z towarzyszącymi zwyżkami ciśnienia tętniczego do wartości 220/110 mmHg. Zawroty głowy o typie niestabilności podłoża. Nie nasilają się przy zmianie pozycji ciała. </paragraph> <paragraph> Podoby epizod zawrotów głowy wystąpił około 6 miesięcy temu. Objawy były wówczas mniej nasilone i ustąpiły po 3-ch dniach. </paragraph> <paragraph> Od 3-ch miesięcy pacjent obserwuje tendencję do wyższych wartości ciśnienia tętniczego i dużo częściej nież poprzednio podczas domowych pomiarów 3x/dobę występują wartości ciśnienia przekraczające 140/90 mmHg. </paragraph> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200702"/> <assignedAuthor> <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.81"/> <code code="22029-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Physical exam Narrative"/> <title>Badanie przedmiotowe</title> <text> <paragraph> <caption>Badanie ogólne</caption> Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, symetryczny, prawidłowy. Rytm serca miarowy, HR-70/min, RR-150/90 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny przy palpacji, bez oporów paotlogicznych, perystaltyka słyszalna. Bez obrzęków w kk. dolnych. </paragraph> <paragraph> <caption>Badanie neurologiczne</caption> Chory przytomny, GCS 15 pkt., zachowany pełny kontakt słowno-logiczny, bez objawów oponowych, bez odchyleń w zakresie nerwów czaszkowych, prawidłowe napięcie i siła mięśniowa kk. górnych i dolnych, bez asymetrii odruchów głębokich, bez objawów patologicznych, bez zaburzeń czucia powierzchownego i głebokiego, niewielkie drżenie zamiarowe w kk. górnych, chód nieco chwiejny, nie na poszerzonej podstawie, próba Romberga chwiejna. </paragraph> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200702"/> <assignedAuthor> <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.87"/> <code code="11535-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Hospital discharge Dx Narrative"/> <title>Rozpoznania</title> <text> <list> <item ID="DIAG_3">R42 - Zawroty głowy</item> <item ID="DIAG_4">I10 - Nadciśnienie tętnicze</item> <item ID="DIAG_5">E78.1 - Hipertrójglicerydemia.</item> </list> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200702"/> <assignedAuthor> <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> <entry> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.1"/> <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN"> <code code="8319008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Principal diagnosis"/> <statusCode code="completed"/> <component> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="I63.3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="icd10" displayName="Zawał mózgu wywołany przez zakrzep tętnic mózgowych"/> <text> <reference value="#DIAG_3"/> </text> </observation> </component> </organizer> </entry> <entry> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.2"/> <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN"> <code code="85097005" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Secondary diagnosis"/> <statusCode code="completed"/> <component> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="I10" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="icd10" displayName="Samoistne (pierwotne) nadciśnienie"/> <text> <reference value="#DIAG_4"/> </text> </observation> </component> <component> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="E78.1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="icd10" displayName="Hipertrójglicerydemia"/> <text> <reference value="#DIAG_5"/> </text> </observation> </component> </organizer> </entry> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.92"/> <code code="57828-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Prescriptions/Prescription list"/> <title>Zalecenia</title> <text> <list> <item>Wykonanie badania 24-godzinnego monitorowania ciśnienia tętniczego metodą Holtera.</item> <item>Wykonanie badania USG Doppler tt. domózgowych.</item> </list> <list> <caption>Włączenie do leczenia na okres 2-ch miesięcy</caption> <item>Betaserc 24mg - 2x1 tabl. rano i wieczorem</item> <item>Memotropil 1200mg - 2x1 tabl. rano i w południe</item> </list> <list> <caption>Modyfikacja dotychczasowego leczenia</caption> <item>Polocard 75 mg - 1 x 1 tabl. wieczorem</item> <item>Tritace 10 mg - 1 x 1 tabl. rano</item> <item>Diuver 10mg - 1x1 tabl. rano </item> <item>Amlozek 10mg - 1x1 tabl. wieczorem</item> <item>Kalipoz - 1x1 tabl. rano</item> </list> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200702"/> <assignedAuthor> <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.83"/> <code code="77599-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Additional documentation"/> <title>Dołączone dokumenty</title> <text> <list> <item ID="EXT_DOC_2">Skierowanie na badanie Holter RR z dnia 02.07.2020</item> <item ID="EXT_DOC_3">Skierowanie na badanie USG Doppler tt. szyjnych i kręgowych z dnia 02.07.2020</item> </list> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200702"/> <assignedAuthor> <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> <entry> <act classCode="ACT" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.91"/> <code code="DDHCDP" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.4" displayName="Dołączenie do historii choroby dokumentu papierowego"/> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime value="20200701"/> <reference typeCode="REFR"> <externalDocument classCode="DOCCLIN" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.94"/> <code code="57832-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Prescription for diagnostic or specialist care Document"> <translation code="02.10" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.1.32" codeSystemName="KLAS_DOK_P1" displayName="Skierowanie na badanie lub leczenie"/> </code> <text> <reference value="#EXT_DOC_2"/> </text> </externalDocument> </reference> </act> </entry> <entry> <act classCode="ACT" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.91"/> <code code="DDHCDP" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.4" displayName="Dołączenie do historii choroby dokumentu papierowego"/> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime value="20200701"/> <reference typeCode="REFR"> <externalDocument classCode="DOCCLIN" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.94"/> <code code="57832-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Prescription for diagnostic or specialist care Document"> <translation code="02.10" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.1.32" codeSystemName="KLAS_DOK_P1" displayName="Skierowanie na badanie lub leczenie"/> </code> <text> <reference value="#EXT_DOC_3"/> </text> </externalDocument> </reference> </act> </entry> </section> </component> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.96"/> <code code="84241-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Nurse Consult note"/> <title>Wizyta pielęgniarska z dnia 04.07.2020</title> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.105"/> <code code="29545-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Physical findings Narrative"/> <title>Opis wizyty</title> <text> <paragraph> Pacjent w stanie ogólnym dobrym. Nie zgłasza dolegliwości. Pacjent samodzielny, chodzący. </paragraph> <paragraph> Parametry życiowe źyciowe w normie - HR-70/min, RR-140/90 mmHg. </paragraph> <paragraph> Zgodnie z zaleceniem lekarskim wykonania badania Holter RR, pacjentowi założono aparat do 24-godzinnego monitorowania ciśnienia tętniczego. </paragraph> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="PIEL" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Pielęgniarka"/> <time value="20200704"/> <assignedAuthor> <id extension="123987" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.3" displayable="true"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <given>Anna</given> <family>Wyszyńska</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.106"/> <code code="29762-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Social history Narrative"/> <title>Wywiad rodzinny i warunki życia</title> <text> <paragraph> Warunki życia dobre. </paragraph> <paragraph> Pajent mieszka z żoną i córką. </paragraph> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="PIEL" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Pielęgniarka"/> <time value="20200704"/> <assignedAuthor> <id extension="123987" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.3" displayable="true"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <given>Anna</given> <family>Wyszyńska</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> </section> </component> </section> </component> </structuredBody></component>`
Pozycja | Typ danych | Krotność | Wymagalność | Opis | Etykieta
--- | --- | --- | --- | --- | ---
`hl7:component` |  | 1 … 1 | M |  | (plCent)
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`@contextConductionInd` | bl | 1 … 1 | R |
`hl7:templateId` | II | 1 … 1 | M |  | (plCent)
`@root` | uid | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.94
Wybór | 1 … 1 |  | Elementy do wyboru z: hl7:structuredBody[hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55'] hl7:structuredBody[not(hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55')]
`hl7:structuredBody` |  | 0 … 1 |  |  | (plCent)
|  | gdzie [hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55']
`@classCode` |  | 0 … 1 | F | DOCBODY
`@moodCode` |  | 0 … 1 | F | EVN
`hl7:component` |  | 1 … 1 | M | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.66 [3] Sekcja postaci binarnej dokumentu karty informacyjnej leczenia szpitalnego (DYNAMICZNE) | (plCent)
|  |  | gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.66']]]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
| Schematron assert | rola | error |
| test | not(hl7:component[not(hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55')]) |
| Komunikat | Jeżeli w dokumencie znajduje się sekcja postaci binarnej dokumentu, to nie może występować sekcja innego typu. |
`hl7:structuredBody` |  | 0 … 1 |  |  | (plCent)
|  | gdzie [not(hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55')]
`@classCode` |  | 0 … 1 | F | DOCBODY
`@moodCode` |  | 0 … 1 | F | EVN
`hl7:component` |  | 1 … 1 | M | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.94 [3] Sekcja ogólnego stanu zdrowia w historii zdrowia i choroby (DYNAMICZNE) | (plCent)
|  |  | gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.94']]]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 1 … 1 | M | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.69 [3] Sekcja danych ubezpieczeniowych (DYNAMICZNE) | (plCent)
|  |  | gdzie [hl7:section [hl7:code [(@code='48768-6' and @codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1')]]]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
Wybór | 0 … * |  | Elementy do wyboru z: hl7:component zawierający szablon2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.95 [3] Sekcja porady ambulatoryjnej/wizyty domowej w historii zdrowia i choroby (DYNAMICZNE) hl7:component zawierający szablon2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.96 [3] Sekcja wizyty pielęgniarskiej/położniczej w historii zdrowia i choroby (DYNAMICZNE)
`hl7:component` |  | 0 … * |  | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.95 [3] Sekcja porady ambulatoryjnej/wizyty domowej w historii zdrowia i choroby (DYNAMICZNE) | (plCent)
|  |  |  | gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.95']]]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 0 … * |  | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.96 [3] Sekcja wizyty pielęgniarskiej/położniczej w historii zdrowia i choroby (DYNAMICZNE) | (plCent)
|  |  |  | gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.96']]]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
| Schematron report | rola | error |
| test | count(//(hl7:observation|hl7:substanceAdministration|hl7:supply|hl7:procedure|hl7:encounter|hl7:act|hl7:externalDocument)[not(ancestor::hl7:section/hl7:templateId[@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55']) and not(ancestor::hl7:entryRelationship) and not(hl7:text/hl7:reference)])>0 |
| Komunikat | Element text dla danego wyrażenia klinicznego jest wymagany, ze wskazaniem referencji do odpowiedniego elementu section.text. |