Powrót do strony głownej << Powrót do listy szablonów

# Szablon [3] Sekcja ogólnego stanu zdrowia w historii zdrowia i choroby

ID | 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.94 | Data obowiązywania | obowiązuje od 2020‑07‑24
Status | In Review | Etykieta wersji | 1.3.2.1
Nazwa | plCdaOutpatientEpisodeSummaryGeneralHealthHistorySection | Nazwa wyświetlana | [3] Sekcja ogólnego stanu zdrowia w historii zdrowia i choroby
Opis | Szablon dla sekcji ogólnego stanu zdrowia w historii zdrowia i choroby
Kontekst | Węzły nadrzędne elementu szablonu o id 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.94
Typ | CDA Section Level Template
Otwarty/Zamknięty | Otwarty (pozostałe elementy poza zdefiniowanymi są dozwolone)
Używane przez / Używa |
Używane przez Transakcje 0 i szablony 2, Używa 9 szablonów
Używane przez | jako | Nazwa | Wersja
--- | --- | --- | ---
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.95 | Ograniczanie | [2] Treść historii zdrowia i choroby (1.3.2.1) | 2020‑07‑24
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.31 |  | [1] Historia zdrowia i choroby (1.3.2.1) | 2020‑07‑24
Używa | jako | Nazwa | Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.97 | Ograniczanie | [3] Sekcja chorób przewlekłych w historii zdrowia i choroby (1.3.2.1) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.98 | Ograniczanie | [3] Sekcja przebytych chorób w historii zdrowia i choroby (1.3.2.1) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.99 | Ograniczanie | [3] Sekcja pobytów w szpitalu w historii zdrowia i choroby (1.3.2.1) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.100 | Ograniczanie | [3] Sekcja przebytych zabiegów/operacji w historii zdrowia i choroby (1.3.2.1) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.101 | Ograniczanie | [3] Sekcja szczepień/stosowanych surowic w historii zdrowia i choroby (1.3.2.1) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.102 | Ograniczanie | [3] Sekcja uczuleń w historii zdrowia i choroby (1.3.2.1) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.103 | Ograniczanie | [3] Sekcja wywiadu rodzinnego w historii zdrowia i choroby (1.3.2.1) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.104 | Ograniczanie | [3] Sekcja orzeczeń o niepełnosprawności w historii zdrowia i choroby (1.3.2.1) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.83 | Ograniczanie | [3] Sekcja dołączonych dokumentów w historii choroby (1.3.2.1) | DYNAMICZNE
Relacje | Specialization: szablon 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.28 (2018‑06‑30)
Przykład |
Przykład
`<section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.94"/> <code code="11322-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of General health Narrative"/> <title>Ogólny stan zdrowia</title> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.97"/> <code code="29546-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of disorders Narrative"/> <title>Choroby przewlekłe</title> <text> <list> <item ID="DIAG_1">I10 - Nadciśnienie tętnicze</item> <item ID="DIAG_2">E78.1 - Hipertrójglicerydemia.</item> </list> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200702"/> <assignedAuthor> <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> <entry> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.2"/> <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN"> <code code="85097005" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Secondary diagnosis"/> <statusCode code="completed"/> <component> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="I10" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="icd10" displayName="Samoistne (pierwotne) nadciśnienie"/> <text> <reference value="#DIAG_1"/> </text> </observation> </component> <component> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="E78.1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="icd10" displayName="Hipertrójglicerydemia"/> <text> <reference value="#DIAG_2"/> </text> </observation> </component> </organizer> </entry> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.98"/> <code code="11348-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of Past illness Narrative"/> <title>Przebyte choroby</title> <text> <paragraph> Przebyty epizod zatorowości płucnej w marcu 2018 roku. Przewlekła terapia przecikrzepliwa rywaroksabanem (Xarelto). </paragraph> <paragraph> Przebyta borelioza skórna w kwietniu 2019 roku - leczona doksycykliną w dawce 2x100mg przez 3 tygodnie. </paragraph> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200702"/> <assignedAuthor> <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.99"/> <code code="11336-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of Hospitalization Narrative"/> <title>Pobyty w szpitalu</title> <text> <list> <caption>Pobyty na oddziałach:</caption> <item ID="ENC_1">02.09.2019 - 10.09.2019 Oddział kardiologii</item> <item ID="ENC_2">01.06.2020 - 06.06.2015 Oddział neurologii</item> </list> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200702"/> <assignedAuthor> <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> <entry> <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.50"/> <code code="4100" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.4" displayName="Oddział kardiologiczny"/> <text> <reference value="#ENC_1"/> </text> <effectiveTime> <low value="20190902"/> <high value="20190910"/> </effectiveTime> </encounter> </entry> <entry> <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.50"/> <code code="4220" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.4" displayName="Oddział neurologiczny"/> <text> <reference value="#ENC_2"/> </text> <effectiveTime> <low value="20200601"/> <high value="20200606"/> </effectiveTime> </encounter> </entry> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.100"/> <code code="10167-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of Surgical procedures Narrative"/> <title>Przebyte zabiegi lub operacje</title> <text> <paragraph> Stan po cholecystektomii w 2012 roku. </paragraph> <paragraph> Stan po obustronne operacji zaćmy (operacja lewego oka w 2016 roku i prawego oka w 2017 roku). </paragraph> <paragraph> Stan po appendektomii przed laty. </paragraph> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200702"/> <assignedAuthor> <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.101"/> <code code="11369-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of Immunization Narrative"/> <title>Szczepienia i stosowane surowice</title> <text> <paragraph> Ze względu na zatrudnienie przy produkcji żywności, w 2010 roku pacjent był szczepiony przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A (WZW A). Otrzymał 2 dawki preparatu Avaxim w ostępie 6-ciu miesięcy. </paragraph> <paragraph> W latach 2018-2019 pacjent był szczepiony przeciwko grypie przy użyciu szczepionki czteroskładnikowej. </paragraph> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200702"/> <assignedAuthor> <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.102"/> <code code="10155-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of allergies, reported"/> <title>Uczulenia</title> <text> <paragraph> Uczulenie na metamizol (Pyralgin). </paragraph> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200702"/> <assignedAuthor> <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.103"/> <code code="10157-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of family member diseases Narrative"/> <title>Wywiad rodzinny</title> <text> <paragraph> Matka pacjenta zmarła z powodu nowotworu złośliwego jelita grubego. </paragraph> <paragraph> Ojciec pacjenta zmarł z powodu udaru krwotocznego móżgu. </paragraph> <paragraph> Siostra pacjenta choruję na cukrzycę typu 2. </paragraph> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200702"/> <assignedAuthor> <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.104"/> <code code="10158-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of Functional status Narrative"/> <title>Orzeczenia o niepełnosprawności</title> <text> <paragraph> Pacjent nie posiada orzeczeń o niepełnosprawności lub określonego stopnia niepełnosprawności. </paragraph> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200702"/> <assignedAuthor> <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> </section> </component></section>`
Pozycja | Typ danych | Krotność | Wymagalność | Opis | Etykieta
--- | --- | --- | --- | --- | ---
`hl7:section` |  |  |  |  | (plCion)
`@classCode` |  | 0 … 1 | F | DOCSECT
`@moodCode` |  | 0 … 1 | F | EVN
`hl7:templateId` | II | 1 … 1 | M |  | (plCion)
`@root` |  | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.94
`hl7:id` | II | 0 … 1 |  |  | (plCion)
`hl7:code` | CE | 0 … 1 |  |  | (plCion)
`@code` | CONF | 0 … 1 | F | 11322-5
`@codeSystem` | 0 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
`@codeSystemName` | 0 … 1 | F | LOINC
`@displayName` | 0 … 1 | F | History of General health Narrative
`hl7:title` | ST | 1 … 1 | M |  | (plCion)
| CONF |
zawartość elementu musi być "Ogólny stan zdrowia"
`hl7:text` | SD.TEXT | 0 … 1 |  |  | (plCion)
`hl7:confidentialityCode` | CE | 0 … 1 |  |  | (plCion)
| CONF |
Wartość @code musi pochodzić ze zbioru wartości 2.16.840.1.113883.1.11.16926 x_BasicConfidentialityKind (DYNAMICZNE)
`hl7:languageCode` | CS | 0 … 1 |  |  | (plCion)
| CONF |
Wartość @code musi pochodzić ze zbioru wartości 2.16.840.1.113883.3.4424.13.11.25 Język dokumentu (DYNAMICZNE)
`hl7:component` |  | 0 … * |  |  | (plCion)
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`@contextConductionInd` | bl | 0 … 1 |  |
`hl7:component` |  | 1 … 1 |  | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.97 [3] Sekcja chorób przewlekłych w historii zdrowia i choroby (DYNAMICZNE) | (plCion)
|  | gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.97']
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 1 … 1 |  | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.98 [3] Sekcja przebytych chorób w historii zdrowia i choroby (DYNAMICZNE) | (plCion)
|  | gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.98']
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 1 … 1 |  | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.99 [3] Sekcja pobytów w szpitalu w historii zdrowia i choroby (DYNAMICZNE) | (plCion)
|  | gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.99']
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 1 … 1 |  | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.100 [3] Sekcja przebytych zabiegów/operacji w historii zdrowia i choroby (DYNAMICZNE) | (plCion)
|  | gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.100']
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 0 … 1 |  | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.101 [3] Sekcja szczepień/stosowanych surowic w historii zdrowia i choroby (DYNAMICZNE) | (plCion)
|  | gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.101']
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 0 … 1 |  | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.102 [3] Sekcja uczuleń w historii zdrowia i choroby (DYNAMICZNE) | (plCion)
|  | gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.102']
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 0 … 1 |  | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.103 [3] Sekcja wywiadu rodzinnego w historii zdrowia i choroby (DYNAMICZNE) | (plCion)
|  | gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.103']
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 0 … 1 |  | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.104 [3] Sekcja orzeczeń o niepełnosprawności w historii zdrowia i choroby (DYNAMICZNE) | (plCion)
|  | gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.104']
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 0 … 1 |  | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.83 [3] Sekcja dołączonych dokumentów w historii choroby (DYNAMICZNE) | (plCion)
|  | gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.83']
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP