Powrót do strony głownej << Powrót do listy szablonów

# Szablon [3] Sekcja przebiegu hospitalizacji w historii choroby

ID | 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.74 | Data obowiązywania | obowiązuje od 2020‑07‑24
Status | In Review | Etykieta wersji | 1.3.2.1
Nazwa | plCdaInpatientEpisodeSummaryHospitalCourseSection | Nazwa wyświetlana | [3] Sekcja przebiegu hospitalizacji w historii choroby
Opis | Szablon CDA dla sekcji przebiegu hospitalizacji w historii choroby
Kontekst | Węzły nadrzędne elementu szablonu o id 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.74
Typ | CDA Section Level Template
Otwarty/Zamknięty | Otwarty (pozostałe elementy poza zdefiniowanymi są dozwolone)
Używane przez / Używa |
Używane przez Transakcje 0 i szablony 2, Używa 4 szablonów
Używane przez | jako | Nazwa | Wersja
--- | --- | --- | ---
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.94 | Ograniczanie | [2] Treść historii choroby (1.3.2.1) | 2020‑07‑24
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.30 |  | [1] Historia choroby (1.3.2.1) | 2020‑07‑24
Używa | jako | Nazwa | Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.84 | Ograniczanie | [3] Sekcja obserwacji w historii choroby (1.3.2.1) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.85 | Ograniczanie | [3] Sekcja wyniku badania diagnostycznego w historii choroby (1.3.2.1) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.86 | Ograniczanie | [3] Sekcja wyniku konsultacji w historii choroby (1.3.2.1) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.83 | Ograniczanie | [3] Sekcja dołączonych dokumentów w historii choroby (1.3.2.1) | DYNAMICZNE
Relacje | Specialization: szablon 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.28 (2018‑06‑30)
Przykład |
Przykład
`<section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.74"/> <code code="8648-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Admission evaluation note"/> <title>Przebieg hospitalizacji</title> <component> <section> <templateId root="TBD"/> <code code="29545-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Physical findings Narrative"/> <title>Obserwacja lekarska z dnia 01.07.2020</title> <text> <paragraph> Chory w stanie ogólnym dobrym. Zachowany pełny kontakt słowno logiczny. Nie zgłasza dolegliwości. Nie gorączkuje. </paragraph> <paragraph> W badaniu neurologicznym - chory przytomny, GCS 15 pkt., bez objawów oponowych, centralny niedowład n. VII lewego, bez innych odchyleń w zakresie nerwów czaszkowych, porażenie lewej kończyny górnej z wiotkim napięciem mięśniowym, głęboki niedowład lewej kończyny dolnej ze wzmożonym napięciem mięśniowym, asymetria odruchów głębokich z przewagą strony lewej, dodatni objaw Babińskiego po stronie lewej. </paragraph> <paragraph> W badaniu ogólnym - nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, symetryczny prawidłowy. Rytm serca miarowy, HR-80/min, RR-160/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny przy palpacji, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna. Obrzęki kk. dolnych. </paragraph> <paragraph> Utrzymano dotychczasowe zlecenia. Rehabilitowany w obrębie łóżka. Karmiony doustnie. </paragraph> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200701"/> <assignedAuthor> <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.84"/> <code code="29545-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Physical findings Narrative"/> <title>Obserwacja lekarska z dnia 02.07.2020</title> <text> <paragraph> Chory w stanie ogólnym dobrym. Zachowany pełny kontakt słowno logiczny. Chory zgłosił silny ból głowy w okolicy czołowej obustrnnie. Nie gorączkuje. </paragraph> <paragraph> W badaniu neurologicznym - niewielka poprawa w zakresie siły mięśniowej lewej kończyny dolnej - poza tym stan stabilny. </paragraph> <paragraph> W badaniu ogólnym - nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, symetryczny prawidłowy. Rytm serca miarowy, HR-78/min, RR-165/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny przy palpacji, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna. Obrzęki kk. dolnych. </paragraph> <paragraph> Utrzymano dotychczasowe zlecenia. Rehabilitowany w obrębie łóżka. Karmiony doustnie. Zlecono kontrole badanie TK głowy. </paragraph> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200702"/> <assignedAuthor> <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.85"/> <code code="47045-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Study report"/> <title>Tomografia komputerowa głowy z dnia 03.07.2020</title> <text> <paragraph> Ognisko świeżego niedokrwienia w płacie czołowym po stronie lewej ze strefą niewielkiego obrzęku. </paragraph> <paragraph> Bez cech krwawienia wewnątrzczaszkowego. </paragraph> <paragraph> Zanik korowo-podkorowy wyrażony poszerzeniem układu komorowego oraz przymózgowych przestrzeni płynowych. </paragraph> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200703"/> <assignedAuthor> <id extension="2555334" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>lek.</prefix> <given>Adam</given> <family>Kowalski</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.83"/> <code code="77599-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Additional documentation"/> <title>Dołączone dokumenty</title> <text> <list> <item ID="EXTDOC_2">Wynik badania USG Doppler tt. domózgowych z dnia 04.07.2020</item> </list> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200704"/> <assignedAuthor> <id extension="2555334" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>lek.</prefix> <given>Adam</given> <family>Kowalski</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> <entry> <act classCode="ACT" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.91"/> <code code="DDHCDE" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.4" displayName="Dołączenie do historii choroby dokumentu electronicznego"/> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime value="20200701"/> <reference typeCode="REFR"> <externalDocument classCode="DOCCLIN" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.92"/> <id extension="12121" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.0.7.1" displayable="false"/> <code code="70004-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnostic study note"> <translation code="06.00" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.1.32" codeSystemName="KLAS_DOK_P1" displayName="Wyniki badań diagnostycznych"/> </code> <text> <reference value="#EXTDOC_2"/> </text> </externalDocument> </reference> </act> </entry> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.86"/> <code code="11488-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Consult note"/> <title>Konsultacja internistyczna z dnia 05.07.2020</title> <text> <paragraph> 58-letni pacjent hospitalizowany w Oddziale Neurologii z powodu udaru niedokrwiennego mózgu. </paragraph> <paragraph> W wywiadzie - chory nie leczył się przewlekle z żadnego powodu do tej pory. </paragraph> <paragraph> W badaniu intenristycznym - nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, symetryczny, prawidłowy. Rytm serca miarowy, HR-80/min, RR-160/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny przy palpacji, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna. Obrzęki kończyn dolnych. </paragraph> <paragraph> Proponuję dołączenie do leczenia: Tritace 5mg - 1x1 tabl. rano oraz Diuver 5mg - 1x1 tabl. rano. Systematyczna kontrola ciśnienia tętniczego. </paragraph> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200705"/> <assignedAuthor> <id extension="432343" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>lek.</prefix> <given>Józef</given> <family>Wójcik</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> </section> </component></section>`
Pozycja | Typ danych | Krotność | Wymagalność | Opis | Etykieta
--- | --- | --- | --- | --- | ---
`hl7:section` |  |  |  |  | (plCion)
`@classCode` |  | 0 … 1 | F | DOCSECT
`@moodCode` |  | 0 … 1 | F | EVN
`hl7:templateId` | II | 1 … 1 | M |  | (plCion)
`@root` |  | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.73
`hl7:id` | II | 0 … 1 |  |  | (plCion)
`hl7:code` | CE | 0 … 1 |  |  | (plCion)
`@code` | CONF | 0 … 1 | F | 8648-8
`@codeSystem` | 0 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
`@codeSystemName` | 0 … 1 | F | LOINC
`@displayName` | 0 … 1 | F | Hospital course Narrative
`hl7:title` | ST | 0 … 1 |  |  | (plCion)
| CONF |
zawartość elementu musi być "Przebieg hospitalizacji"
`hl7:text` | SD.TEXT | 0 … 1 |  |  | (plCion)
`hl7:confidentialityCode` | CE | 0 … 1 |  |  | (plCion)
| CONF |
Wartość @code musi pochodzić ze zbioru wartości 2.16.840.1.113883.1.11.16926 x_BasicConfidentialityKind (DYNAMICZNE)
`hl7:languageCode` | CS | 0 … 1 |  |  | (plCion)
| CONF |
Wartość @code musi pochodzić ze zbioru wartości 2.16.840.1.113883.3.4424.13.11.25 Język dokumentu (DYNAMICZNE)
`hl7:component` |  | 0 … * |  |  | (plCion)
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`@contextConductionInd` | bl | 0 … 1 |  |
Wybór | 0 … * |  | Elementy do wyboru z: hl7:component[hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.84'] zawierający szablon2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.84 [3] Sekcja obserwacji w historii choroby (DYNAMICZNE) hl7:component[hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.85'] zawierający szablon2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.85 [3] Sekcja wyniku badania diagnostycznego w historii choroby (DYNAMICZNE) hl7:component[hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.86'] zawierający szablon2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.86 [3] Sekcja wyniku konsultacji w historii choroby (DYNAMICZNE) hl7:component[hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.83'] zawierający szablon2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.83 [3] Sekcja dołączonych dokumentów w historii choroby (DYNAMICZNE)
`hl7:component` |  | 0 … * | R | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.84 [3] Sekcja obserwacji w historii choroby (DYNAMICZNE) | (plCion)
|  |  | gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.84']
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 0 … * | R | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.85 [3] Sekcja wyniku badania diagnostycznego w historii choroby (DYNAMICZNE) | (plCion)
|  |  | gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.85']
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 0 … * | R | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.86 [3] Sekcja wyniku konsultacji w historii choroby (DYNAMICZNE) | (plCion)
|  |  | gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.86']
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 0 … * | R | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.83 [3] Sekcja dołączonych dokumentów w historii choroby (DYNAMICZNE) | (plCion)
|  |  | gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.83']
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP