Powrót do strony głownej  <<  Powrót do listy szablonów

ref Szablon  [2] Treść historii choroby

ID 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.94 Data obowiązywania obowiązuje od 2020‑07‑24
Status active Active Etykieta wersji 1.3.2.1
Nazwa plCdaInpatientEpisodeSummaryComponent Nazwa wyświetlana [2] Treść historii choroby
Opis Szablon CDA dla treści historii choroby
Kontekst Węzły nadrzędne elementu szablonu o id 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.94
Typ CDA Header Level Template
Otwarty/Zamknięty Otwarty (pozostałe elementy poza zdefiniowanymi są dozwolone)
Używane przez / Używa
Używane przez Transakcje 0 i szablon 1, Używa 6 szablonów
Używane przez jako Nazwa Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.30 Zawierać active [1] Historia choroby (1.3.2.1) 2020‑07‑24
Używa jako Nazwa Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.66 Ograniczanie active [3] Sekcja postaci binarnej dokumentu karty informacyjnej leczenia szpitalnego (1.3) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.73 Ograniczanie review [3] Sekcja przyjęcia do szpitala w historii choroby (1.3.2.1) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.74 Ograniczanie review [3] Sekcja przebiegu hospitalizacji w historii choroby (1.3.2.1) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.75 Ograniczanie review [3] Sekcja zastosowanego leczenia w historii choroby (1.3.2.1) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.76 Ograniczanie review [3] Sekcja monitorowania bólu w historii choroby (1.3.2.1) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.77 Ograniczanie review [3] Sekcja podsumowania hospitalizacji w historii choroby (1.3.2.1) DYNAMICZNE
Relacje Specialization: szablon 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.8 (2017‑01‑02)
Przykład
Przykład
<component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
  <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.94"/>  <structuredBody classCode="DOCBODY" moodCode="EVN">
    <component>
      <section>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.73"/>        <code code="67851-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Admission evaluation note"/>        <title>Przyjęcie do szpitala</title>        <component>
          <section>
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.78"/>            <code code="42347-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Admission diagnosis (narrative)"/>            <title>Rozpoznanie wstępne</title>            <text>
              <list>
                <item ID="DIAG_1">I63.9 - Zawał mózgu, nieokreślony</item>              </list>            </text>            <entry>
              <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.1"/>              <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
                <code code="8319008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Principal diagnosis"/>                <statusCode code="completed"/>                <component>
                  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
                    <code code="I63.3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="icd10" displayName="Zawał mózgu wywołany przez zakrzep tętnic mózgowych"/>                    <text>
                      <reference value="#DIAG_1"/>                    </text>                  </observation>                </component>              </organizer>            </entry>          </section>        </component>        <component>
          <section>
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.79"/>            <code code="67851-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Admission evaluation note"/>            <title>Powód przyjęcia</title>            <text>
              <paragraph> Pacjent przyjęty do szpitala z powodu nagłego wystąpienia asymetrii twarzy oraz osłabienia siły mieśniowej w obrębie lewych kończyn. </paragraph>              <paragraph> Podejrzenie udaru niedokrwiennego mózgu. </paragraph>            </text>            <author>
              <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>              <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>              <time value="20200701"/>              <assignedAuthor>
                <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>                <assignedPerson>
                  <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>                  <name>
                    <prefix>dr n. med.</prefix>                    <given>Piotr</given>                    <family>Nowak</family>                  </name>                </assignedPerson>              </assignedAuthor>            </author>          </section>        </component>        <component>
          <section>
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.80"/>            <code code="10164-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of Present illness Narrative"/>            <title>Badanie podmiotowe</title>            <text>
              <paragraph>
                <caption>Główne dolegliwości</caption>                 Nagłe wystąpienie asymetrii twarzy oraz osłabienia siły mięśniowej lewych kończyn. Objawy zauważono u chorego po obudzeniu. Objawom towarzyszyła zwyżka ciśnienia tętniczego do wartości 200/120 mmHg.               </paragraph>              <paragraph>
                <caption>Dotychczasowy przdebieg choroby</caption>                 Zachorowanie nagłe. Dokładny czas zachorowania nieznany.               </paragraph>              <paragraph>
                <caption>Choroby przewlekłe</caption>                 Brak.               </paragraph>              <paragraph>
                <caption>Dotychczasowe leczenie</caption>                 Pacjent nie przyjmował leków na stałe.               </paragraph>            </text>            <author>
              <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>              <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>              <time value="20200701"/>              <assignedAuthor>
                <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>                <assignedPerson>
                  <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>                  <name>
                    <prefix>dr n. med.</prefix>                    <given>Piotr</given>                    <family>Nowak</family>                  </name>                </assignedPerson>              </assignedAuthor>            </author>          </section>        </component>        <component>
          <section>
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.81"/>            <code code="22029-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Physical exam Narrative"/>            <title>Badanie przedmiotowe</title>            <text>
              <paragraph>
                <caption>Badanie ogólne</caption>                 Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, symetryczny, prawidłowy. Rytm serca miarowy, HR-80/min, RR-180/120 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny przy palpacji, bez oporów paotlogicznych, perystaltyka słyszalna. Bez obrzęków w kk. dolnych.               </paragraph>              <paragraph>
                <caption>Badanie neurologiczne</caption>                 Chory przytomny, GCS 15 pkt., zachowany pełny kontakt słowno-logiczny, bez objawów oponowych, centralny niedowład n. VII lewego, porażenie połowicze lewostronne z wiotkim napięciem mięśniowym, asymetria odruchów głębokich z przewagą strony prawej, dodatni objaw Babińskiego po stronie lewej, bez zaburzeń czucia powierzchownego i głębokiego.               </paragraph>            </text>            <author>
              <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>              <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>              <time value="20200701"/>              <assignedAuthor>
                <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>                <assignedPerson>
                  <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>                  <name>
                    <prefix>dr n. med.</prefix>                    <given>Piotr</given>                    <family>Nowak</family>                  </name>                </assignedPerson>              </assignedAuthor>            </author>          </section>        </component>        <component>
          <section>
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.82"/>            <code code="30954-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Relevant diagnostic tests/laboratory data Narrative"/>            <title>Wyniki badań dodatkowych</title>            <text>
              <paragraph>
                <caption>Tomografia komputerowa głowy z dnia 01.07.2020</caption>                 Nie stwierdzam cech krwawienia wewnątrzczaszkowego. Obupółkulowa drobne ogniska hypodensyjne odpowiadające najpewniej różnoczasowym zmianom naczyniopochodnym, niedokrwiennym. Zanik korowo-podkorowy mózgu.               </paragraph>              <list>
                <caption>Badanie laboratoryjne</caption>                <item>Sód (ICD-9: O35): 146mmol (Norma: 135-145 mmol)</item>                <item>Potas (ICD-9: N45): 4.1mmol (Norma: 3.5-5.0 mmol)</item>              </list>            </text>            <author>
              <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>              <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>              <time value="20200701"/>              <assignedAuthor>
                <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>                <assignedPerson>
                  <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>                  <name>
                    <prefix>dr n. med.</prefix>                    <given>Piotr</given>                    <family>Nowak</family>                  </name>                </assignedPerson>              </assignedAuthor>            </author>            <entry typeCode="COMP">
              <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
                <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.20"/>                <code code="O35" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.6" codeSystemName="ICD-9-PL" displayName="Sód (Na)"/>                <text>
                  <reference value="#OBS_1"/>                </text>                <effectiveTime value="201410010812"/>                <value xsi:type="PQ" value="146" unit="mmol/l"/>                <referenceRange typeCode="REFV">
                  <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
                    <value xsi:type="IVL_PQ">
                      <low value="135" unit="mmol/l"/>                      <high value="148" unit="mmol/l"/>                    </value>                  </observationRange>                </referenceRange>              </observation>            </entry>            <entry typeCode="COMP">
              <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
                <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.20"/>                <code code="N45" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.6" codeSystemName="ICD-9-PL" displayName="Potas (K)"/>                <text>
                  <reference value="#OBS_2"/>                </text>                <effectiveTime value="201410010812"/>                <value xsi:type="PQ" value="4.1" unit="mmol/l"/>                <referenceRange typeCode="REFV">
                  <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
                    <value xsi:type="IVL_PQ">
                      <low value="3.50" unit="mmol/l"/>                      <high value="5.30" unit="mmol/l"/>                    </value>                  </observationRange>                </referenceRange>              </observation>            </entry>          </section>        </component>        <component>
          <section>
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.83"/>            <code code="77599-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Additional documentation"/>            <title>Dołączone dokumenty</title>            <text>
              <list>
                <item ID="EXTDOC_1">Karta informacyjna leczenia szpitalnego z dnia 18 marca 2018 roku z Oddziału Kardiologii Szpitala Bielańskiego</item>              </list>            </text>            <entry>
              <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
                <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.91"/>                <code code="DDHCDP" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.4" displayName="Dołączenie do historii choroby dokumentu papierowego"/>                <statusCode code="completed"/>                <effectiveTime value="20200701"/>                <reference typeCode="REFR">
                  <externalDocument classCode="DOCCLIN" moodCode="EVN">
                    <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.94"/>                    <code code="18842-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Discharge summary">
                      <translation code="00.20" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.1.32" codeSystemName="KLAS_DOK_P1" displayName="Karta informacyjna z leczenia szpitalnego"/>                    </code>                    <text>
                      <reference value="#EXTDOC_1"/>                    </text>                  </externalDocument>                </reference>              </act>            </entry>          </section>        </component>      </section>    </component>    <component>
      <section>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.74"/>        <code code="8648-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Admission evaluation note"/>        <title>Przebieg hospitalizacji</title>        <component>
          <section>
            <templateId root="TBD"/>            <code code="29545-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Physical findings Narrative"/>            <title>Obserwacja lekarska z dnia 01.07.2020</title>            <text>
              <paragraph> Chory w stanie ogólnym dobrym. Zachowany pełny kontakt słowno logiczny. Nie zgłasza dolegliwości. Nie gorączkuje. </paragraph>              <paragraph> W badaniu neurologicznym - chory przytomny, GCS 15 pkt., bez objawów oponowych, centralny niedowład n. VII lewego, bez innych odchyleń w zakresie nerwów czaszkowych, porażenie lewej kończyny górnej z wiotkim napięciem mięśniowym, głęboki niedowład lewej kończyny dolnej ze wzmożonym napięciem mięśniowym, asymetria odruchów głębokich z przewagą strony lewej, dodatni objaw Babińskiego po stronie lewej. </paragraph>              <paragraph> W badaniu ogólnym - nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, symetryczny prawidłowy. Rytm serca miarowy, HR-80/min, RR-160/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny przy palpacji, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna. Obrzęki kk. dolnych. </paragraph>              <paragraph> Utrzymano dotychczasowe zlecenia. Rehabilitowany w obrębie łóżka. Karmiony doustnie. </paragraph>            </text>            <author>
              <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>              <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>              <time value="20200701"/>              <assignedAuthor>
                <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>                <assignedPerson>
                  <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>                  <name>
                    <prefix>dr n. med.</prefix>                    <given>Piotr</given>                    <family>Nowak</family>                  </name>                </assignedPerson>              </assignedAuthor>            </author>          </section>        </component>        <component>
          <section>
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.84"/>            <code code="29545-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Physical findings Narrative"/>            <title>Obserwacja lekarska z dnia 02.07.2020</title>            <text>
              <paragraph> Chory w stanie ogólnym dobrym. Zachowany pełny kontakt słowno logiczny. Chory zgłosił silny ból głowy w okolicy czołowej obustrnnie. Nie gorączkuje. </paragraph>              <paragraph> W badaniu neurologicznym - niewielka poprawa w zakresie siły mięśniowej lewej kończyny dolnej - poza tym stan stabilny. </paragraph>              <paragraph> W badaniu ogólnym - nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, symetryczny prawidłowy. Rytm serca miarowy, HR-78/min, RR-165/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny przy palpacji, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna. Obrzęki kk. dolnych. </paragraph>              <paragraph> Utrzymano dotychczasowe zlecenia. Rehabilitowany w obrębie łóżka. Karmiony doustnie. Zlecono kontrole badanie TK głowy. </paragraph>            </text>            <author>
              <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>              <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>              <time value="20200702"/>              <assignedAuthor>
                <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>                <assignedPerson>
                  <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>                  <name>
                    <prefix>dr n. med.</prefix>                    <given>Piotr</given>                    <family>Nowak</family>                  </name>                </assignedPerson>              </assignedAuthor>            </author>          </section>        </component>        <component>
          <section>
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.85"/>            <code code="47045-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Study report"/>            <title>Tomografia komputerowa głowy z dnia 03.07.2020</title>            <text>
              <paragraph> Ognisko świeżego niedokrwienia w płacie czołowym po stronie lewej ze strefą niewielkiego obrzęku. </paragraph>              <paragraph> Bez cech krwawienia wewnątrzczaszkowego. </paragraph>              <paragraph> Zanik korowo-podkorowy wyrażony poszerzeniem układu komorowego oraz przymózgowych przestrzeni płynowych. </paragraph>            </text>            <author>
              <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>              <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>              <time value="20200703"/>              <assignedAuthor>
                <id extension="2555334" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>                <assignedPerson>
                  <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>                  <name>
                    <prefix>lek.</prefix>                    <given>Adam</given>                    <family>Kowalski</family>                  </name>                </assignedPerson>              </assignedAuthor>            </author>          </section>        </component>        <component>
          <section>
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.83"/>            <code code="77599-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Additional documentation"/>            <title>Dołączone dokumenty</title>            <text>
              <list>
                <item ID="EXTDOC_2">Wynik badania USG Doppler tt. domózgowych z dnia 04.07.2020</item>              </list>            </text>            <author>
              <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>              <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>              <time value="20200704"/>              <assignedAuthor>
                <id extension="2555334" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>                <assignedPerson>
                  <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>                  <name>
                    <prefix>lek.</prefix>                    <given>Adam</given>                    <family>Kowalski</family>                  </name>                </assignedPerson>              </assignedAuthor>            </author>            <entry>
              <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
                <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.91"/>                <code code="DDHCDE" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.4" displayName="Dołączenie do historii choroby dokumentu electronicznego"/>                <statusCode code="completed"/>                <effectiveTime value="20200701"/>                <reference typeCode="REFR">
                  <externalDocument classCode="DOCCLIN" moodCode="EVN">
                    <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.92"/>                    <id extension="12121" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.0.7.1" displayable="false"/>                    <code code="70004-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnostic study note">
                      <translation code="06.00" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.1.32" codeSystemName="KLAS_DOK_P1" displayName="Wyniki badań diagnostycznych"/>                    </code>                    <text>
                      <reference value="#EXTDOC_2"/>                    </text>                  </externalDocument>                </reference>              </act>            </entry>          </section>        </component>        <component>
          <section>
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.86"/>            <code code="11488-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Consult note"/>            <title>Konsultacja internistyczna z dnia 05.07.2020</title>            <text>
              <paragraph> 58-letni pacjent hospitalizowany w Oddziale Neurologii z powodu udaru niedokrwiennego mózgu. </paragraph>              <paragraph> W wywiadzie - chory nie leczył się przewlekle z żadnego powodu do tej pory. </paragraph>              <paragraph> W badaniu intenristycznym - nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, symetryczny, prawidłowy. Rytm serca miarowy, HR-80/min, RR-160/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny przy palpacji, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna. Obrzęki kończyn dolnych. </paragraph>              <paragraph> Proponuję dołączenie do leczenia: Tritace 5mg - 1x1 tabl. rano oraz Diuver 5mg - 1x1 tabl. rano. Systematyczna kontrola ciśnienia tętniczego. </paragraph>            </text>            <author>
              <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>              <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>              <time value="20200705"/>              <assignedAuthor>
                <id extension="432343" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>                <assignedPerson>
                  <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>                  <name>
                    <prefix>lek.</prefix>                    <given>Józef</given>                    <family>Wójcik</family>                  </name>                </assignedPerson>              </assignedAuthor>            </author>          </section>        </component>      </section>    </component>    <component>
      <section>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.75"/>        <code code="55753-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Treatment information"/>        <title>Zastosowane leczenie</title>        <text>
          <paragraph> Farmakoterapia i rehabilitacja ruchowa. </paragraph>        </text>        <author>
          <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>          <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>          <time value="20200703"/>          <assignedAuthor>
            <id extension="2555334" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>            <assignedPerson>
              <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>              <name>
                <prefix>lek.</prefix>                <given>Adam</given>                <family>Kowalski</family>              </name>            </assignedPerson>          </assignedAuthor>        </author>      </section>    </component>    <component>
      <section>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.76"/>        <code code="8648-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Admission evaluation note"/>        <title>Monitorowanie bólu</title>        <text>
          <paragraph> Pacjent nie zgłaszał dolegliwości bólowych w trakcie hospitalizacji. </paragraph>        </text>        <author>
          <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>          <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>          <time value="20200703"/>          <assignedAuthor>
            <id extension="2555334" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>            <assignedPerson>
              <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>              <name>
                <prefix>lek.</prefix>                <given>Adam</given>                <family>Kowalski</family>              </name>            </assignedPerson>          </assignedAuthor>        </author>      </section>    </component>    <component>
      <section>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.73"/>        <code code="34105-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Hospital Discharge summary"/>        <title>Podsumowanie hospitalizacji</title>        <component>
          <section>
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.87"/>            <code code="11535-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Hospital discharge Dx Narrative"/>            <title>Rozpoznania</title>            <text>
              <list>
                <caption>Rozpoznania według ICD-10</caption>                <item ID="DIAG_2">I63.3 - Zawał mózgu wywołany przez zakrzep tętnic mózgowych</item>                <item ID="DIAG_3">I10 - Samoistne (pierwotne) nadciśnienie</item>              </list>              <paragraph>
                <caption>Rozpoznanie opisowe</caption>                 Udar niedokrwienny mózgu. Ognisko świeżego niedokrwienia w prawej półkuli mózgu. Objawowy centralny niedowład n. VII lewego oraz zespół piramidowy lewostronny. Nadciśnienie tętnicze.               </paragraph>            </text>            <author>
              <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>              <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>              <time value="20200703"/>              <assignedAuthor>
                <id extension="2555334" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>                <assignedPerson>
                  <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>                  <name>
                    <prefix>lek.</prefix>                    <given>Adam</given>                    <family>Kowalski</family>                  </name>                </assignedPerson>              </assignedAuthor>            </author>            <entry>
              <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.1"/>              <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
                <code code="8319008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Principal diagnosis"/>                <statusCode code="completed"/>                <component>
                  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
                    <code code="I63.3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="icd10" displayName="Zawał mózgu wywołany przez zakrzep tętnic mózgowych"/>                    <text>
                      <reference value="#DIAG_2"/>                    </text>                  </observation>                </component>              </organizer>            </entry>            <entry>
              <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.2"/>              <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
                <code code="85097005" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Secondary diagnosis"/>                <statusCode code="completed"/>                <component>
                  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
                    <code code="I10" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="icd10" displayName="Samoistne (pierwotne) nadciśnienie"/>                    <text>
                      <reference value="#DIAG_3"/>                    </text>                  </observation>                </component>              </organizer>            </entry>          </section>        </component>        <component>
          <section>
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.88"/>            <code code="18842-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Discharge summary"/>            <title>Epikryza</title>            <text>
              <paragraph> 58-letni pacjent przyjęty do Oddziału Neurologii z powodu naglego wystąpienia asymetrii twarzy oraz osłabienia siły mięśniowej lewych kończyn. Objawy zauważono u chorego po obudzeniu. </paragraph>              <paragraph> W wywiadzie - chory nie leczył się przewlekle z żadnego powodu. </paragraph>              <paragraph> W badaniu neurologicznym - chory przytomny, GCS 15 pkt., bez objawów oponowych, centralny niedowład n. VII lewego, bez innych odchyleń w zakresie nerwów czaszkowych, porażenie lewej kończyny górnej z wiotkim napięciem mięśniowym, głęboki niedowład lewej kończyny dolnej ze wzmożonym napięciem mięśniowym, asymetria odruchów głębokich z przewagą strony lewej, dodatni objaw Babińskiego po stronie lewej. </paragraph>              <paragraph> W badaniu tomografii kompoterowej głowy przy przyjęciu - bez świeżych zmian ogniskowych, bez cech krwawienia wewnątrzczaszkowego, wieloogniskowe naczyniopochodne uszkodzenie i zanik korowo-podkorowy mózgu. W badaniu USG tt. domózgowych - bez istotnych hemodynamicznie zmian. W trakcie hospitalizacji prowadzono ponadto 24-godzinne monitorowanie ciśnienia tętniczego metodą Holtera - stwierdzono złą kontrolę ciśnienia tętniczego wymagającą włączenia leków
hipotendyjnych pod kontrolą konsultującego internisty. </paragraph>              <paragraph> Po zastowanym leczeniu i rehabilitacji ruchowej obserwowano poprawę stanu neurologicznego w zakresie siły mięśniowej lewych kończyn. Chorego w stanie ogólnym dobrym wypisano do Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej. </paragraph>              <paragraph> W badaniu neurologicznym w dniu wypisu - centralny niedowład n. VII lewego, bez innych odchyleń w zakresie nerwów czaszkowych, średniego stopnia niedowłąd lewej kończyny górnej z obniżónym napięciem mięśniowym, średniego stopnia niedowład lewej kończyny dolnej ze wzmożonym napięciem mięśniowym, asymetria odruchów głębokich z przewagą strony lewej, dodatni objaw Babińskiego po stronie lewej. </paragraph>            </text>            <author>
              <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>              <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>              <time value="20200703"/>              <assignedAuthor>
                <id extension="2555334" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>                <assignedPerson>
                  <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>                  <name>
                    <prefix>lek.</prefix>                    <given>Adam</given>                    <family>Kowalski</family>                  </name>                </assignedPerson>              </assignedAuthor>            </author>          </section>        </component>        <component>
          <section>
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.91"/>            <code code="10185-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Hospital discharge procedures Narrative"/>            <title>Udzielone świadczenia zdrowotne według ICD-9 PL</title>            <text>
              <list>
                <item ID="PROC_1">87.030 - TK głowy bez wzmocnienia kontrastowego</item>                <item ID="PROC_2">88.714 - USG naczyń szyi – doppler</item>                <item ID="PROC_3">89.501 - Monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi za pomocą urządzeń analogowych lub cyfrowych (typu Holter) – Holter RR</item>              </list>            </text>            <author>
              <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>              <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>              <time value="20200703"/>              <assignedAuthor>
                <id extension="2555334" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>                <assignedPerson>
                  <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>                  <name>
                    <prefix>lek.</prefix>                    <given>Adam</given>                    <family>Kowalski</family>                  </name>                </assignedPerson>              </assignedAuthor>            </author>            <entry>
              <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
                <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.96"/>                <code code="87.030" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.6" codeSystemName="ICD-9 PL" displayName="TK głowy bez wzmocnienia kontrastowego"/>                <text>
                  <reference value="#PROC_1"/>                </text>                <statusCode code="COMPLETED"/>                <effectiveTime value="20200701"/>              </procedure>            </entry>            <entry>
              <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
                <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.96"/>                <code code="88.714" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.6" codeSystemName="ICD-9 PL" displayName="USG naczyń szyi – doppler"/>                <text>
                  <reference value="#PROC_2"/>                </text>                <statusCode code="COMPLETED"/>                <effectiveTime value="20200703"/>              </procedure>            </entry>            <entry>
              <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
                <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.96"/>                <code code="89.501" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.6" codeSystemName="ICD-9 PL" displayName="Monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi za pomocą urządzeń analogowych lub cyfrowych (typu Holter) – Holter RR"/>                <text>
                  <reference value="#PROC_1"/>                </text>                <statusCode code="COMPLETED"/>                <effectiveTime value="20200704"/>              </procedure>            </entry>          </section>        </component>        <component>
          <section>
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.92"/>            <code code="57828-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Prescriptions/Prescription list"/>            <title>Zalecenia</title>            <text>
              <list>
                <item>Dalsza rehabilitacja ruchowa w ramach Oddziału Rehabilitacji Neurologiczne</item>                <item>Okresowa kontrola neurologiczna.</item>                <item>Okresowa kontrola internistyczna.</item>                <item>Systematyczna kontrola ciśnienia tętniczego.</item>                <item>Pić przynajmniej 2 litry wody dziennie</item>              </list>              <list>
                <caption>Leki</caption>                <item>Polocard 150 mg - 1 x 1 tabl. wieczorem</item>                <item>Tritace 5 mg - 1 x 1 tabl. rano</item>                <item>Diuver 5mg - 1x1 tabl. rano</item>                <item>Kalipoz - 1x1 tabl. rano</item>              </list>            </text>            <author>
              <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>              <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>              <time value="20200703"/>              <assignedAuthor>
                <id extension="2555334" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>                <assignedPerson>
                  <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>                  <name>
                    <prefix>lek.</prefix>                    <given>Adam</given>                    <family>Kowalski</family>                  </name>                </assignedPerson>              </assignedAuthor>            </author>          </section>        </component>        <component>
          <section>
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.93"/>            <code code="75311-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Discharge medications Narrative"/>            <title>Wystawione recepty</title>            <text>
              <table>
                <thead>
                  <tr>
                    <th>Nazwa leku</th>                    <th>Identyfikator recepty</th>                  </tr>                </thead>                <tbody>
                  <tr>
                    <td ID="SBADM_1">Polocard 150 mg, tabletki dojelitowe, 60 szt.</td>                    <td ID="EXTDOC_3">000000000000324234</td>                  </tr>                  <tr>
                    <td ID="SBADM_2">Tritace 5mg, tabletki dojelitowe, 30 szt.</td>                    <td ID="EXTDOC_4">000000000000324235</td>                  </tr>                  <tr>
                    <td ID="SBADM_3">Diuver 5mg, tabletki dojelitowe, 30 szt.</td>                    <td ID="EXTDOC_5">000000000000324236</td>                  </tr>                  <tr>
                    <td ID="SBADM_4">Kalipoz prolongatum, 391 mg K+, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 60 szt.</td>                    <td ID="EXTDOC_6">000000000000324237</td>                  </tr>                </tbody>              </table>            </text>            <author>
              <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>              <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>              <time value="20200703"/>              <assignedAuthor>
                <id extension="2555334" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>                <assignedPerson>
                  <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>                  <name>
                    <prefix>lek.</prefix>                    <given>Adam</given>                    <family>Kowalski</family>                  </name>                </assignedPerson>              </assignedAuthor>            </author>            <entry>
              <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="RQO">
                <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.95"/>                <text>
                  <reference value="#SBADM_1"/>                </text>                <statusCode code="COMPLETED"/>                <effectiveTime value="20200705"/>                <consumable>
                  <manufacturedProduct>
                    <manufacturedMaterial>
                      <code code="100997" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.6.1" displayName="Polocard 150 mg, tabletki dojelitowe, 60 szt."/>                    </manufacturedMaterial>                  </manufacturedProduct>                </consumable>                <reference typeCode="REFR">
                  <externalDocument>
                    <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.94"/>                    <id extension="000000000000324234" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.99999.2.1" displayable="true"/>                    <code code="57833-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Prescription for medication Document">
                      <translation code="04.01" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.1.32" codeSystemName="KLAS_DOK_P1" displayName="Recepta"/>                    </code>                    <text>
                      <reference value="#EXTDOC_3"/>                    </text>                  </externalDocument>                </reference>              </substanceAdministration>            </entry>            <entry>
              <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="RQO">
                <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.95"/>                <text>
                  <reference value="#SBADM_2"/>                </text>                <statusCode code="COMPLETED"/>                <effectiveTime value="20200705"/>                <consumable>
                  <manufacturedProduct>
                    <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.21"/>                    <manufacturedMaterial>
                      <code code="898382" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.6.1" displayName="Tritace 5mg, tabletki dojelitowe, 30 szt."/>                    </manufacturedMaterial>                  </manufacturedProduct>                </consumable>                <reference typeCode="REFR">
                  <externalDocument>
                    <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.94"/>                    <id extension="000000000000324235" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.99999.2.1" displayable="true"/>                    <code code="57833-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Prescription for medication Document">
                      <translation code="04.01" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.1.32" codeSystemName="KLAS_DOK_P1" displayName="Recepta"/>                    </code>                    <text>
                      <reference value="#EXTDOC_4"/>                    </text>                  </externalDocument>                </reference>              </substanceAdministration>            </entry>            <entry>
              <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.22"/>              <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="RQO">
                <text>
                  <reference value="#SBADM_3"/>                </text>                <statusCode code="COMPLETED"/>                <effectiveTime value="20200705"/>                <consumable>
                  <manufacturedProduct>
                    <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.21"/>                    <manufacturedMaterial>
                      <code code="32433232" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.6.1" displayName="Diuver 5mg, tabletki dojelitowe, 30 szt."/>                    </manufacturedMaterial>                  </manufacturedProduct>                </consumable>                <reference typeCode="REFR">
                  <externalDocument>
                    <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.94"/>                    <id extension="000000000000324236" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.99999.2.1" displayable="true"/>                    <code code="57833-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Prescription for medication Document">
                      <translation code="04.01" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.1.32" codeSystemName="KLAS_DOK_P1" displayName="Recepta"/>                    </code>                    <text>
                      <reference value="#EXTDOC_5"/>                    </text>                  </externalDocument>                </reference>              </substanceAdministration>            </entry>            <entry>
              <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.22"/>              <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="RQO">
                <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.22"/>                <text>
                  <reference value="#SBADM_4"/>                </text>                <statusCode code="COMPLETED"/>                <effectiveTime value="20200705"/>                <consumable>
                  <manufacturedProduct>
                    <manufacturedMaterial>
                      <code code="5433323" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.6.1" displayName="Kalipoz prolongatum, 391 mg K+, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 60 szt."/>                    </manufacturedMaterial>                  </manufacturedProduct>                </consumable>                <reference typeCode="REFR">
                  <externalDocument>
                    <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.94"/>                    <id extension="000000000000324237" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.99999.2.1" displayable="true"/>                    <code code="57833-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Prescription for medication Document">
                      <translation code="04.01" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.1.32" codeSystemName="KLAS_DOK_P1" displayName="Recepta"/>                    </code>                    <text>
                      <reference value="#EXTDOC_6"/>                    </text>                  </externalDocument>                </reference>              </substanceAdministration>            </entry>          </section>        </component>      </section>    </component>  </structuredBody></component>
Pozycja Typ danych Krotność Wymagalność Opis Etykieta
hl7:component
 1 … 1 M (plCdotsent)
@typeCode
 0 … 1 F COMP
@contextConductionInd
 bl 1 … 1 R
hl7:templateId
 II 1 … 1 M (plCdotsent)
@root
 uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.94
Wybór 1 … 1 Elementy do wyboru z:
  • hl7:structuredBody[hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55']
  • hl7:structuredBody[not(hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55')]
hl7:structuredBody
 0 … 1 (plCdotsent)
treeblank treeblank gdzie [hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55']
@classCode
 0 … 1 F DOCBODY
@moodCode
 0 … 1 F EVN
hl7:component
 1 … 1 M Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.66 [3] Sekcja postaci binarnej dokumentu karty informacyjnej leczenia szpitalnego (DYNAMICZNE) (plCdotsent)
treeblank treeblank treeblank gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.66']]]
@typeCode
 0 … 1 F COMP
  Schematron assert rola red error  
  test not(hl7:component[not(hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55')])  
  Komunikat Jeżeli w dokumencie znajduje się sekcja postaci binarnej dokumentu, to nie może występować sekcja innego typu.  
hl7:structuredBody
 0 … 1 (plCdotsent)
treeblank treeblank gdzie [not(hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55')]
@classCode
 0 … 1 F DOCBODY
@moodCode
 0 … 1 F EVN
hl7:component
 1 … 1 M Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.73 [3] Sekcja przyjęcia do szpitala w historii choroby (DYNAMICZNE) (plCdotsent)
treeblank treeblank treeblank gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.73']]]
@typeCode
 0 … 1 F COMP
hl7:component
 1 … 1 M Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.74 [3] Sekcja przebiegu hospitalizacji w historii choroby (DYNAMICZNE) (plCdotsent)
treeblank treeblank treeblank gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.73']]]
@typeCode
 0 … 1 F COMP
hl7:component
 0 … 1 Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.75 [3] Sekcja zastosowanego leczenia w historii choroby (DYNAMICZNE) (plCdotsent)
treeblank treeblank treeblank gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.28']]]
@typeCode
 0 … 1 F COMP
hl7:component
 0 … 1 Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.76 [3] Sekcja monitorowania bólu w historii choroby (DYNAMICZNE) (plCdotsent)
treeblank treeblank treeblank gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.28']]]
@typeCode
 0 … 1 F COMP
hl7:component
 1 … 1 M Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.77 [3] Sekcja podsumowania hospitalizacji w historii choroby (DYNAMICZNE) (plCdotsent)
treeblank treeblank treeblank gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.73']]]
@typeCode
 0 … 1 F COMP
  Schematron report rola red error  
  test count(//(hl7:observation|hl7:substanceAdministration|hl7:supply|hl7:procedure|hl7:encounter|hl7:act|hl7:externalDocument)[not(ancestor::hl7:section/hl7:templateId[@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55']) and not(ancestor::hl7:entryRelationship) and not(hl7:text/hl7:reference)])>0  
  Komunikat Element text dla danego wyrażenia klinicznego jest wymagany, ze wskazaniem referencji do odpowiedniego elementu section.text.