| ID |
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.73 |
Data obowiązywania |
obowiązuje od 2020‑07‑24 |
| Status |
 In Review
|
Etykieta wersji |
1.3.2.1 |
| Nazwa |
plCdaInpatientEpisodeSummaryAdmissionEvaluation |
Nazwa wyświetlana |
[3] Sekcja przyjęcia do szpitala w historii choroby |
| Opis |
Szablon dla sekcji przyjęcia do szpitala w historii choroby |
| Kontekst |
Węzły nadrzędne elementu szablonu o id 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.73 |
| Typ |
CDA Section Level Template |
| Otwarty/Zamknięty |
Otwarty (pozostałe elementy poza zdefiniowanymi są dozwolone) |
| Używane przez / Używa |
| Używane przez Transakcje 0 i szablony 2, Używa 6 szablonów |
|
|
|
| Relacje |
Specialization: szablon 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.28 (2018‑06‑30)
|
| Przykład |
| Przykład |
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.73"/> <code code="67851-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Admission evaluation note"/> <title>Przyjęcie do szpitala</title> <component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.78"/> <code code="42347-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Admission diagnosis (narrative)"/> <title>Rozpoznanie wstępne</title> <text>
<list>
<item ID="DIAG_1">I63.9 - Zawał mózgu, nieokreślony</item> </list> </text> <entry>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.1"/> <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
<code code="8319008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Principal diagnosis"/> <statusCode code="completed"/> <component>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="I63.3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="icd10" displayName="Zawał mózgu wywołany przez zakrzep tętnic mózgowych"/> <text>
<reference value="#DIAG_1"/> </text> </observation> </component> </organizer> </entry> </section> </component> <component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.79"/> <code code="67851-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Admission evaluation note"/> <title>Powód przyjęcia</title> <text>
<paragraph> Pacjent przyjęty do szpitala z powodu nagłego wystąpienia asymetrii twarzy oraz osłabienia
siły mieśniowej w obrębie lewych kończyn. </paragraph> <paragraph> Podejrzenie udaru niedokrwiennego mózgu. </paragraph> </text> <author>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200701"/> <assignedAuthor>
<id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name>
<prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> </section> </component> <component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.80"/> <code code="10164-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of Present illness Narrative"/> <title>Badanie podmiotowe</title> <text>
<paragraph>
<caption>Główne dolegliwości</caption> Nagłe wystąpienie asymetrii twarzy oraz osłabienia siły mięśniowej lewych kończyn.
Objawy zauważono u chorego po obudzeniu. Objawom towarzyszyła zwyżka ciśnienia tętniczego
do wartości 200/120 mmHg. </paragraph> <paragraph>
<caption>Dotychczasowy przdebieg choroby</caption> Zachorowanie nagłe. Dokładny czas zachorowania nieznany. </paragraph> <paragraph>
<caption>Choroby przewlekłe</caption> Brak. </paragraph> <paragraph>
<caption>Dotychczasowe leczenie</caption> Pacjent nie przyjmował leków na stałe. </paragraph> </text> <author>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200701"/> <assignedAuthor>
<id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name>
<prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> </section> </component> <component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.81"/> <code code="22029-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Physical exam Narrative"/> <title>Badanie przedmiotowe</title> <text>
<paragraph>
<caption>Badanie ogólne</caption> Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, symetryczny, prawidłowy. Rytm serca miarowy,
HR-80/min, RR-180/120 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny przy palpacji, bez oporów paotlogicznych,
perystaltyka słyszalna. Bez obrzęków w kk. dolnych. </paragraph> <paragraph>
<caption>Badanie neurologiczne</caption> Chory przytomny, GCS 15 pkt., zachowany pełny kontakt słowno-logiczny, bez objawów
oponowych, centralny niedowład n. VII lewego, porażenie połowicze lewostronne z wiotkim
napięciem mięśniowym, asymetria odruchów głębokich z przewagą strony prawej, dodatni
objaw Babińskiego po stronie lewej, bez zaburzeń czucia powierzchownego i głębokiego.
</paragraph> </text> <author>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200701"/> <assignedAuthor>
<id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name>
<prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> </section> </component> <component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.82"/> <code code="30954-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Relevant diagnostic tests/laboratory data Narrative"/> <title>Wyniki badań dodatkowych</title> <text>
<paragraph>
<caption>Tomografia komputerowa głowy z dnia 01.07.2020</caption> Nie stwierdzam cech krwawienia wewnątrzczaszkowego. Obupółkulowa drobne ogniska hypodensyjne
odpowiadające najpewniej różnoczasowym zmianom naczyniopochodnym, niedokrwiennym.
Zanik korowo-podkorowy mózgu. </paragraph> <list>
<caption>Badanie laboratoryjne</caption> <item>Sód (ICD-9: O35): 146mmol (Norma: 135-145 mmol)</item> <item>Potas (ICD-9: N45): 4.1mmol (Norma: 3.5-5.0 mmol)</item> </list> </text> <author>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200701"/> <assignedAuthor>
<id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name>
<prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> <entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.20"/> <code code="O35" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.6" codeSystemName="ICD-9-PL" displayName="Sód (Na)"/> <text>
<reference value="#OBS_1"/> </text> <effectiveTime value="201410010812"/> <value xsi:type="PQ" value="146" unit="mmol/l"/> <referenceRange typeCode="REFV">
<observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
<value xsi:type="IVL_PQ">
<low value="135" unit="mmol/l"/> <high value="148" unit="mmol/l"/> </value> </observationRange> </referenceRange> </observation> </entry> <entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.20"/> <code code="N45" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.6" codeSystemName="ICD-9-PL" displayName="Potas (K)"/> <text>
<reference value="#OBS_2"/> </text> <effectiveTime value="201410010812"/> <value xsi:type="PQ" value="4.1" unit="mmol/l"/> <referenceRange typeCode="REFV">
<observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
<value xsi:type="IVL_PQ">
<low value="3.50" unit="mmol/l"/> <high value="5.30" unit="mmol/l"/> </value> </observationRange> </referenceRange> </observation> </entry> </section> </component> <component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.83"/> <code code="77599-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Additional documentation"/> <title>Dołączone dokumenty</title> <text>
<list>
<item ID="EXTDOC_1">Karta informacyjna leczenia szpitalnego z dnia 18 marca 2018 roku z Oddziału Kardiologii
Szpitala Bielańskiego</item> </list> </text> <entry>
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.91"/> <code code="DDHCDP" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.4" displayName="Dołączenie do historii choroby dokumentu papierowego"/> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime value="20200701"/> <reference typeCode="REFR">
<externalDocument classCode="DOCCLIN" moodCode="EVN">
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.94"/> <code code="18842-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Discharge summary">
<translation code="00.20" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.1.32" codeSystemName="KLAS_DOK_P1" displayName="Karta informacyjna z leczenia szpitalnego"/> </code> <text>
<reference value="#EXTDOC_1"/> </text> </externalDocument> </reference> </act> </entry> </section> </component></section> |
|
| Pozycja |
Typ danych |
Krotność |
Wymagalność |
Opis |
Etykieta |
hl7:section
|
|
|
|
|
(plC ion) |
@classCode
|
|
0 … 1 |
F |
DOCSECT |
@moodCode
|
|
0 … 1 |
F |
EVN |
hl7:templateId
|
II |
1 … 1 |
M |
|
(plCion) |
@root
|
|
1 … 1 |
F |
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.73 |
hl7:id
|
II |
0 … 1 |
|
|
(plCion) |
hl7:code
|
CE |
0 … 1 |
|
|
(plCion) |
@code
|
CONF |
0 … 1 |
F |
67851-6 |
@codeSystem
|
0 … 1 |
F |
2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) |
@codeSystemName
|
0 … 1 |
F |
LOINC |
@displayName
|
0 … 1 |
F |
Admission evaluation note |
hl7:title
|
ST |
0 … 1 |
|
|
(plCion) |
| |
CONF |
| zawartość elementu musi być "Przyjęcie do szpitala" |
|
hl7:text
|
SD.TEXT |
0 … 1 |
|
|
(plCion) |
hl7:confidentialityCode
|
CE |
0 … 1 |
|
|
(plCion) |
| |
CONF |
|
hl7:languageCode
|
CS |
0 … 1 |
|
|
(plCion) |
| |
CONF |
|
hl7:component
|
|
0 … * |
|
|
(plCion) |
@typeCode
|
|
0 … 1 |
F |
COMP |
@contextConductionInd
|
bl |
0 … 1 |
|
|
hl7:component
|
|
1 … 1 |
M |
Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.78 [3] Sekcja rozpoznania wstępnego w historii choroby (DYNAMICZNE)
|
(plCion) |
 |
|
gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.78'] [not(@nullFlavor)] |
|
|
@typeCode
|
|
0 … 1 |
F |
COMP |
hl7:component
|
|
1 … 1 |
M |
Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.79 [3] Sekcja powodu przyjęcia do szpitala w historii choroby (DYNAMICZNE)
|
(plCion) |
|
|
gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.79'] [not(@nullFlavor)] |
|
|
@typeCode
|
|
0 … 1 |
F |
COMP |
hl7:component
|
|
1 … 1 |
M |
Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.80 [3] Sekcja wywiadu lekarskiego w historii choroby (DYNAMICZNE)
|
(plCion) |
|
|
gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.80'] [not(@nullFlavor)] |
|
|
@typeCode
|
|
0 … 1 |
F |
COMP |
hl7:component
|
|
1 … 1 |
M |
Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.81 [3] Sekcja badania przedmiotowego w historii choroby (DYNAMICZNE)
|
(plCion) |
|
|
gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.81'] [not(@nullFlavor)] |
|
|
@typeCode
|
|
0 … 1 |
F |
COMP |
hl7:component
|
|
0 … 1 |
|
Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.82 [3] Sekcja wyniku badań dodatkowych przy przyjęciu w historii choroby (DYNAMICZNE)
|
(plCion) |
|
|
gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.82'] |
|
|
@typeCode
|
|
0 … 1 |
F |
COMP |
hl7:component
|
|
0 … 1 |
|
Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.83 [3] Sekcja dołączonych dokumentów w historii choroby (DYNAMICZNE)
|
(plCion) |
|
|
gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.83'] |
|
|
@typeCode
|
|
0 … 1 |
F |
COMP |
|
Szablon [3] Sekcja przyjęcia do szpitala w historii choroby
[2] Treść historii choroby (1.3.2.1)
