Powrót do strony głownej  <<  Powrót do listy szablonów

ref Szablon  [3] Sekcja przebiegu hospitalizacji w historii choroby

ID 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.74 Data obowiązywania obowiązuje od 2020‑07‑24
Status review In Review Etykieta wersji 1.3.2.1
Nazwa plCdaInpatientEpisodeSummaryHospitalCourseSection Nazwa wyświetlana [3] Sekcja przebiegu hospitalizacji w historii choroby
Opis Szablon CDA dla sekcji przebiegu hospitalizacji w historii choroby
Kontekst Węzły nadrzędne elementu szablonu o id 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.74
Typ CDA Section Level Template
Otwarty/Zamknięty Otwarty (pozostałe elementy poza zdefiniowanymi są dozwolone)
Używane przez / Używa
Używane przez Transakcje 0 i szablony 2, Używa 4 szablonów
Używane przez jako Nazwa Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.94 Ograniczanie active [2] Treść historii choroby (1.3.2.1) 2020‑07‑24
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.30 link active [1] Historia choroby (1.3.2.1) 2020‑07‑24
Używa jako Nazwa Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.84 Ograniczanie review [3] Sekcja obserwacji w historii choroby (1.3.2.1) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.85 Ograniczanie review [3] Sekcja wyniku badania diagnostycznego w historii choroby (1.3.2.1) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.86 Ograniczanie review [3] Sekcja wyniku konsultacji w historii choroby (1.3.2.1) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.83 Ograniczanie review [3] Sekcja dołączonych dokumentów w historii choroby (1.3.2.1) DYNAMICZNE
Relacje Specialization: szablon 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.28 (2018‑06‑30)
Przykład
Przykład
<section>
  <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.74"/>  <code code="8648-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Admission evaluation note"/>  <title>Przebieg hospitalizacji</title>  <component>
    <section>
      <templateId root="TBD"/>      <code code="29545-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Physical findings Narrative"/>      <title>Obserwacja lekarska z dnia 01.07.2020</title>      <text>
        <paragraph> Chory w stanie ogólnym dobrym. Zachowany pełny kontakt słowno logiczny. Nie zgłasza dolegliwości. Nie gorączkuje. </paragraph>        <paragraph> W badaniu neurologicznym - chory przytomny, GCS 15 pkt., bez objawów oponowych, centralny niedowład n. VII lewego, bez innych odchyleń w zakresie nerwów czaszkowych, porażenie lewej kończyny górnej z wiotkim napięciem mięśniowym, głęboki niedowład lewej kończyny dolnej ze wzmożonym napięciem mięśniowym, asymetria odruchów głębokich z przewagą strony lewej, dodatni objaw Babińskiego po stronie lewej. </paragraph>        <paragraph> W badaniu ogólnym - nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, symetryczny prawidłowy. Rytm serca miarowy, HR-80/min, RR-160/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny przy palpacji, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna. Obrzęki kk. dolnych. </paragraph>        <paragraph> Utrzymano dotychczasowe zlecenia. Rehabilitowany w obrębie łóżka. Karmiony doustnie. </paragraph>      </text>      <author>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>        <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>        <time value="20200701"/>        <assignedAuthor>
          <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>          <assignedPerson>
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>            <name>
              <prefix>dr n. med.</prefix>              <given>Piotr</given>              <family>Nowak</family>            </name>          </assignedPerson>        </assignedAuthor>      </author>    </section>  </component>  <component>
    <section>
      <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.84"/>      <code code="29545-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Physical findings Narrative"/>      <title>Obserwacja lekarska z dnia 02.07.2020</title>      <text>
        <paragraph> Chory w stanie ogólnym dobrym. Zachowany pełny kontakt słowno logiczny. Chory zgłosił silny ból głowy w okolicy czołowej obustrnnie. Nie gorączkuje. </paragraph>        <paragraph> W badaniu neurologicznym - niewielka poprawa w zakresie siły mięśniowej lewej kończyny dolnej - poza tym stan stabilny. </paragraph>        <paragraph> W badaniu ogólnym - nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, symetryczny prawidłowy. Rytm serca miarowy, HR-78/min, RR-165/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny przy palpacji, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna. Obrzęki kk. dolnych. </paragraph>        <paragraph> Utrzymano dotychczasowe zlecenia. Rehabilitowany w obrębie łóżka. Karmiony doustnie. Zlecono kontrole badanie TK głowy. </paragraph>      </text>      <author>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>        <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>        <time value="20200702"/>        <assignedAuthor>
          <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>          <assignedPerson>
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>            <name>
              <prefix>dr n. med.</prefix>              <given>Piotr</given>              <family>Nowak</family>            </name>          </assignedPerson>        </assignedAuthor>      </author>    </section>  </component>  <component>
    <section>
      <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.85"/>      <code code="47045-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Study report"/>      <title>Tomografia komputerowa głowy z dnia 03.07.2020</title>      <text>
        <paragraph> Ognisko świeżego niedokrwienia w płacie czołowym po stronie lewej ze strefą niewielkiego obrzęku. </paragraph>        <paragraph> Bez cech krwawienia wewnątrzczaszkowego. </paragraph>        <paragraph> Zanik korowo-podkorowy wyrażony poszerzeniem układu komorowego oraz przymózgowych przestrzeni płynowych. </paragraph>      </text>      <author>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>        <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>        <time value="20200703"/>        <assignedAuthor>
          <id extension="2555334" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>          <assignedPerson>
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>            <name>
              <prefix>lek.</prefix>              <given>Adam</given>              <family>Kowalski</family>            </name>          </assignedPerson>        </assignedAuthor>      </author>    </section>  </component>  <component>
    <section>
      <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.83"/>      <code code="77599-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Additional documentation"/>      <title>Dołączone dokumenty</title>      <text>
        <list>
          <item ID="EXTDOC_2">Wynik badania USG Doppler tt. domózgowych z dnia 04.07.2020</item>        </list>      </text>      <author>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>        <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>        <time value="20200704"/>        <assignedAuthor>
          <id extension="2555334" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>          <assignedPerson>
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>            <name>
              <prefix>lek.</prefix>              <given>Adam</given>              <family>Kowalski</family>            </name>          </assignedPerson>        </assignedAuthor>      </author>      <entry>
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
          <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.91"/>          <code code="DDHCDE" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.4" displayName="Dołączenie do historii choroby dokumentu electronicznego"/>          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime value="20200701"/>          <reference typeCode="REFR">
            <externalDocument classCode="DOCCLIN" moodCode="EVN">
              <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.92"/>              <id extension="12121" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.0.7.1" displayable="false"/>              <code code="70004-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnostic study note">
                <translation code="06.00" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.1.32" codeSystemName="KLAS_DOK_P1" displayName="Wyniki badań diagnostycznych"/>              </code>              <text>
                <reference value="#EXTDOC_2"/>              </text>            </externalDocument>          </reference>        </act>      </entry>    </section>  </component>  <component>
    <section>
      <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.86"/>      <code code="11488-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Consult note"/>      <title>Konsultacja internistyczna z dnia 05.07.2020</title>      <text>
        <paragraph> 58-letni pacjent hospitalizowany w Oddziale Neurologii z powodu udaru niedokrwiennego mózgu. </paragraph>        <paragraph> W wywiadzie - chory nie leczył się przewlekle z żadnego powodu do tej pory. </paragraph>        <paragraph> W badaniu intenristycznym - nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, symetryczny, prawidłowy. Rytm serca miarowy, HR-80/min, RR-160/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny przy palpacji, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna. Obrzęki kończyn dolnych. </paragraph>        <paragraph> Proponuję dołączenie do leczenia: Tritace 5mg - 1x1 tabl. rano oraz Diuver 5mg - 1x1 tabl. rano. Systematyczna kontrola ciśnienia tętniczego. </paragraph>      </text>      <author>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>        <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>        <time value="20200705"/>        <assignedAuthor>
          <id extension="432343" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>          <assignedPerson>
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>            <name>
              <prefix>lek.</prefix>              <given>Józef</given>              <family>Wójcik</family>            </name>          </assignedPerson>        </assignedAuthor>      </author>    </section>  </component></section>
Pozycja Typ danych Krotność Wymagalność Opis Etykieta
hl7:section
 (plCdotsion)
@classCode
 0 … 1 F DOCSECT
@moodCode
 0 … 1 F EVN
hl7:templateId
 II 1 … 1 M (plCdotsion)
@root
 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.73
hl7:id
 II 0 … 1 (plCdotsion)
hl7:code
 CE 0 … 1 (plCdotsion)
@code
 CONF 0 … 1 F 8648-8
@codeSystem
 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
@codeSystemName
 0 … 1 F LOINC
@displayName
 0 … 1 F Hospital course Narrative
hl7:title
 ST 0 … 1 (plCdotsion)
  CONF
zawartość elementu musi być "Przebieg hospitalizacji"
hl7:text
 SD.TEXT 0 … 1 (plCdotsion)
hl7:confidentialityCode
 CE 0 … 1 (plCdotsion)
  CONF
Wartość @code musi pochodzić ze zbioru wartości 2.16.840.1.113883.1.11.16926 x_BasicConfidentialityKind (DYNAMICZNE)
hl7:languageCode
 CS 0 … 1 (plCdotsion)
  CONF
Wartość @code musi pochodzić ze zbioru wartości 2.16.840.1.113883.3.4424.13.11.25 Język dokumentu (DYNAMICZNE)
hl7:component
 0 … * (plCdotsion)
@typeCode
 0 … 1 F COMP
@contextConductionInd
 bl 0 … 1  
Wybór 0 … * Elementy do wyboru z:
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.84'] zawierający szablon2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.84 [3] Sekcja obserwacji w historii choroby (DYNAMICZNE)
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.85'] zawierający szablon2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.85 [3] Sekcja wyniku badania diagnostycznego w historii choroby (DYNAMICZNE)
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.86'] zawierający szablon2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.86 [3] Sekcja wyniku konsultacji w historii choroby (DYNAMICZNE)
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.83'] zawierający szablon2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.83 [3] Sekcja dołączonych dokumentów w historii choroby (DYNAMICZNE)
hl7:component
 0 … * R Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.84 [3] Sekcja obserwacji w historii choroby (DYNAMICZNE) (plCdotsion)
treeblank treeblank treeblank gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.84']
@typeCode
 0 … 1 F COMP
hl7:component
 0 … * R Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.85 [3] Sekcja wyniku badania diagnostycznego w historii choroby (DYNAMICZNE) (plCdotsion)
treeblank treeblank treeblank gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.85']
@typeCode
 0 … 1 F COMP
hl7:component
 0 … * R Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.86 [3] Sekcja wyniku konsultacji w historii choroby (DYNAMICZNE) (plCdotsion)
treeblank treeblank treeblank gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.86']
@typeCode
 0 … 1 F COMP
hl7:component
 0 … * R Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.83 [3] Sekcja dołączonych dokumentów w historii choroby (DYNAMICZNE) (plCdotsion)
treeblank treeblank treeblank gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.83']
@typeCode
 0 … 1 F COMP