| Przykład |
| Przykład |
<section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.73"/> <code code="34105-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Hospital Discharge summary"/> <title>Podsumowanie hospitalizacji</title> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.87"/> <code code="11535-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Hospital discharge Dx Narrative"/> <title>Rozpoznania</title> <text> <list> <caption>Rozpoznania według ICD-10</caption> <item ID="DIAG_2">I63.3 - Zawał mózgu wywołany przez zakrzep tętnic mózgowych</item> <item ID="DIAG_3">I10 - Samoistne (pierwotne) nadciśnienie</item> </list> <paragraph> <caption>Rozpoznanie opisowe</caption> Udar niedokrwienny mózgu. Ognisko świeżego niedokrwienia w prawej półkuli mózgu.
Objawowy centralny niedowład n. VII lewego oraz zespół piramidowy lewostronny. Nadciśnienie
tętnicze. </paragraph> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200703"/> <assignedAuthor> <id extension="2555334" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>lek.</prefix> <given>Adam</given> <family>Kowalski</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> <entry> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.1"/> <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN"> <code code="8319008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Principal diagnosis"/> <statusCode code="completed"/> <component> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="I63.3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="icd10" displayName="Zawał mózgu wywołany przez zakrzep tętnic mózgowych"/> <text> <reference value="#DIAG_2"/> </text> </observation> </component> </organizer> </entry> <entry> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.2"/> <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN"> <code code="85097005" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Secondary diagnosis"/> <statusCode code="completed"/> <component> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="I10" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="icd10" displayName="Samoistne (pierwotne) nadciśnienie"/> <text> <reference value="#DIAG_3"/> </text> </observation> </component> </organizer> </entry> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.88"/> <code code="18842-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Discharge summary"/> <title>Epikryza</title> <text> <paragraph> 58-letni pacjent przyjęty do Oddziału Neurologii z powodu naglego wystąpienia asymetrii
twarzy oraz osłabienia siły mięśniowej lewych kończyn. Objawy zauważono u chorego
po obudzeniu. </paragraph> <paragraph> W wywiadzie - chory nie leczył się przewlekle z żadnego powodu. </paragraph> <paragraph> W badaniu neurologicznym - chory przytomny, GCS 15 pkt., bez objawów oponowych, centralny
niedowład n. VII lewego, bez innych odchyleń w zakresie nerwów czaszkowych, porażenie
lewej kończyny górnej z wiotkim napięciem mięśniowym, głęboki niedowład lewej kończyny
dolnej ze wzmożonym napięciem mięśniowym, asymetria odruchów głębokich z przewagą
strony lewej, dodatni objaw Babińskiego po stronie lewej. </paragraph> <paragraph> W badaniu tomografii kompoterowej głowy przy przyjęciu - bez świeżych zmian ogniskowych,
bez cech krwawienia wewnątrzczaszkowego, wieloogniskowe naczyniopochodne uszkodzenie
i zanik korowo-podkorowy mózgu. W badaniu USG tt. domózgowych - bez istotnych hemodynamicznie
zmian. W trakcie hospitalizacji prowadzono ponadto 24-godzinne monitorowanie ciśnienia
tętniczego metodą Holtera - stwierdzono złą kontrolę ciśnienia tętniczego wymagającą
włączenia leków hipotendyjnych pod kontrolą konsultującego internisty.
</paragraph> <paragraph> Po zastowanym leczeniu i rehabilitacji ruchowej obserwowano poprawę stanu neurologicznego
w zakresie siły mięśniowej lewych kończyn. Chorego w stanie ogólnym dobrym wypisano
do Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej. </paragraph> <paragraph> W badaniu neurologicznym w dniu wypisu - centralny niedowład n. VII lewego, bez innych
odchyleń w zakresie nerwów czaszkowych, średniego stopnia niedowłąd lewej kończyny
górnej z obniżónym napięciem mięśniowym, średniego stopnia niedowład lewej kończyny
dolnej ze wzmożonym napięciem mięśniowym, asymetria odruchów głębokich z przewagą
strony lewej, dodatni objaw Babińskiego po stronie lewej. </paragraph> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200703"/> <assignedAuthor> <id extension="2555334" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>lek.</prefix> <given>Adam</given> <family>Kowalski</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.91"/> <code code="10185-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Hospital discharge procedures Narrative"/> <title>Udzielone świadczenia zdrowotne według ICD-9 PL</title> <text> <list> <item ID="PROC_1">87.030 - TK głowy bez wzmocnienia kontrastowego</item> <item ID="PROC_2">88.714 - USG naczyń szyi – doppler</item> <item ID="PROC_3">89.501 - Monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi za pomocą urządzeń analogowych lub
cyfrowych (typu Holter) – Holter RR</item> </list> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200703"/> <assignedAuthor> <id extension="2555334" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>lek.</prefix> <given>Adam</given> <family>Kowalski</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> <entry> <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.96"/> <code code="87.030" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.6" codeSystemName="ICD-9 PL" displayName="TK głowy bez wzmocnienia kontrastowego"/> <text> <reference value="#PROC_1"/> </text> <statusCode code="COMPLETED"/> <effectiveTime value="20200701"/> </procedure> </entry> <entry> <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.96"/> <code code="88.714" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.6" codeSystemName="ICD-9 PL" displayName="USG naczyń szyi – doppler"/> <text> <reference value="#PROC_2"/> </text> <statusCode code="COMPLETED"/> <effectiveTime value="20200703"/> </procedure> </entry> <entry> <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.96"/> <code code="89.501" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.6" codeSystemName="ICD-9 PL" displayName="Monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi za pomocą urządzeń analogowych lub cyfrowych
(typu Holter) – Holter RR"/> <text> <reference value="#PROC_1"/> </text> <statusCode code="COMPLETED"/> <effectiveTime value="20200704"/> </procedure> </entry> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.92"/> <code code="57828-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Prescriptions/Prescription list"/> <title>Zalecenia</title> <text> <list> <item>Dalsza rehabilitacja ruchowa w ramach Oddziału Rehabilitacji Neurologiczne</item> <item>Okresowa kontrola neurologiczna.</item> <item>Okresowa kontrola internistyczna.</item> <item>Systematyczna kontrola ciśnienia tętniczego.</item> <item>Pić przynajmniej 2 litry wody dziennie</item> </list> <list> <caption>Leki</caption> <item>Polocard 150 mg - 1 x 1 tabl. wieczorem</item> <item>Tritace 5 mg - 1 x 1 tabl. rano</item> <item>Diuver 5mg - 1x1 tabl. rano</item> <item>Kalipoz - 1x1 tabl. rano</item> </list> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200703"/> <assignedAuthor> <id extension="2555334" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>lek.</prefix> <given>Adam</given> <family>Kowalski</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.93"/> <code code="75311-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Discharge medications Narrative"/> <title>Wystawione recepty</title> <text> <table> <thead> <tr> <th>Nazwa leku</th> <th>Identyfikator recepty</th> </tr> </thead> <tbody> <tr> <td ID="SBADM_1">Polocard 150 mg, tabletki dojelitowe, 60 szt.</td> <td ID="EXTDOC_3">000000000000324234</td> </tr> <tr> <td ID="SBADM_2">Tritace 5mg, tabletki dojelitowe, 30 szt.</td> <td ID="EXTDOC_4">000000000000324235</td> </tr> <tr> <td ID="SBADM_3">Diuver 5mg, tabletki dojelitowe, 30 szt.</td> <td ID="EXTDOC_5">000000000000324236</td> </tr> <tr> <td ID="SBADM_4">Kalipoz prolongatum, 391 mg K+, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 60 szt.</td> <td ID="EXTDOC_6">000000000000324237</td> </tr> </tbody> </table> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200703"/> <assignedAuthor> <id extension="2555334" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>lek.</prefix> <given>Adam</given> <family>Kowalski</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> <entry> <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="RQO"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.95"/> <text> <reference value="#SBADM_1"/> </text> <statusCode code="COMPLETED"/> <effectiveTime value="20200705"/> <consumable> <manufacturedProduct> <manufacturedMaterial> <code code="100997" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.6.1" displayName="Polocard 150 mg, tabletki dojelitowe, 60 szt."/> </manufacturedMaterial> </manufacturedProduct> </consumable> <reference typeCode="REFR"> <externalDocument> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.94"/> <id extension="000000000000324234" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.99999.2.1" displayable="true"/> <code code="57833-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Prescription for medication Document"> <translation code="04.01" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.1.32" codeSystemName="KLAS_DOK_P1" displayName="Recepta"/> </code> <text> <reference value="#EXTDOC_3"/> </text> </externalDocument> </reference> </substanceAdministration> </entry> <entry> <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="RQO"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.95"/> <text> <reference value="#SBADM_2"/> </text> <statusCode code="COMPLETED"/> <effectiveTime value="20200705"/> <consumable> <manufacturedProduct> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.21"/> <manufacturedMaterial> <code code="898382" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.6.1" displayName="Tritace 5mg, tabletki dojelitowe, 30 szt."/> </manufacturedMaterial> </manufacturedProduct> </consumable> <reference typeCode="REFR"> <externalDocument> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.94"/> <id extension="000000000000324235" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.99999.2.1" displayable="true"/> <code code="57833-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Prescription for medication Document"> <translation code="04.01" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.1.32" codeSystemName="KLAS_DOK_P1" displayName="Recepta"/> </code> <text> <reference value="#EXTDOC_4"/> </text> </externalDocument> </reference> </substanceAdministration> </entry> <entry> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.22"/> <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="RQO"> <text> <reference value="#SBADM_3"/> </text> <statusCode code="COMPLETED"/> <effectiveTime value="20200705"/> <consumable> <manufacturedProduct> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.21"/> <manufacturedMaterial> <code code="32433232" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.6.1" displayName="Diuver 5mg, tabletki dojelitowe, 30 szt."/> </manufacturedMaterial> </manufacturedProduct> </consumable> <reference typeCode="REFR"> <externalDocument> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.94"/> <id extension="000000000000324236" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.99999.2.1" displayable="true"/> <code code="57833-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Prescription for medication Document"> <translation code="04.01" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.1.32" codeSystemName="KLAS_DOK_P1" displayName="Recepta"/> </code> <text> <reference value="#EXTDOC_5"/> </text> </externalDocument> </reference> </substanceAdministration> </entry> <entry> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.22"/> <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="RQO"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.22"/> <text> <reference value="#SBADM_4"/> </text> <statusCode code="COMPLETED"/> <effectiveTime value="20200705"/> <consumable> <manufacturedProduct> <manufacturedMaterial> <code code="5433323" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.6.1" displayName="Kalipoz prolongatum, 391 mg K+, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 60 szt."/> </manufacturedMaterial> </manufacturedProduct> </consumable> <reference typeCode="REFR"> <externalDocument> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.94"/> <id extension="000000000000324237" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.99999.2.1" displayable="true"/> <code code="57833-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Prescription for medication Document"> <translation code="04.01" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.1.32" codeSystemName="KLAS_DOK_P1" displayName="Recepta"/> </code> <text> <reference value="#EXTDOC_6"/> </text> </externalDocument> </reference> </substanceAdministration> </entry> </section> </component></section> |
|