Szablon 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.84 - plCdaInpatientEpisodeSummaryPhysicalFindingsSection

Szablon [3] Sekcja obserwacji w historii choroby

ID 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.84 Data obowiązywania obowiązuje od 2020‑07‑24

Status In Review Etykieta wersji 1.3.2.1

Nazwa plCdaInpatientEpisodeSummaryPhysicalFindingsSection Nazwa wyświetlana [3] Sekcja obserwacji w historii choroby

Opis Szablon CDA dla sekcji obserwacji w historii choroby

Kontekst Węzły nadrzędne elementu szablonu o id 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.84

Typ CDA Section Level Template

Otwarty/Zamknięty Otwarty (pozostałe elementy poza zdefiniowanymi są dozwolone)

Używane przez / Używa

Używane przez Transakcje 0 i szablony 3, Używa 3 szablonów

Używane przez	jako	Nazwa	Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.74	Ograniczanie	[3] Sekcja przebiegu hospitalizacji w historii choroby (1.3.2.1)	2020‑07‑24
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.94		[2] Treść historii choroby (1.3.2.1)	2020‑07‑24
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.30		[1] Historia choroby (1.3.2.1)	2020‑07‑24
Używa	jako	Nazwa	Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.15	Ograniczanie	[4] Dane podmiotu związanego z fragmentem treści dokumentu (1.3)	DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90	Ograniczanie	[4] Autor sekcji historii choroby lub historii zdrowia i choroby (1.3.2.1)	DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.14	Ograniczanie	[4] Dane informatora dla fragmentu treści dokumentu (1.3)	DYNAMICZNE

Relacje Specialization: szablon 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.28 (2018‑06‑30)

Przykład

<section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.84"/> <code code="29545-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Physical findings Narrative"/> <title>Obserwacja lekarska z dnia 02.07.2020</title> <text> <paragraph> Chory w stanie ogólnym dobrym. Zachowany pełny kontakt słowno logiczny. Chory zgłosił silny ból głowy w okolicy czołowej obustrnnie. Nie gorączkuje. </paragraph> <paragraph> W badaniu neurologicznym - niewielka poprawa w zakresie siły mięśniowej lewej kończyny dolnej - poza tym stan stabilny. </paragraph> <paragraph> W badaniu ogólnym - nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, symetryczny prawidłowy. Rytm serca miarowy, HR-78/min, RR-165/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny przy palpacji, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna. Obrzęki kk. dolnych. </paragraph> <paragraph> Utrzymano dotychczasowe zlecenia. Rehabilitowany w obrębie łóżka. Karmiony doustnie. Zlecono kontrole badanie TK głowy. </paragraph> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200702"/> <assignedAuthor> <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>dr n. med.</prefix> <given>Piotr</given> <family>Nowak</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author></section>

Pozycja Typ danych Krotność Wymagalność Opis Etykieta

hl7:section (plCion)

@classCode 0 … 1 F DOCSECT

@moodCode 0 … 1 F EVN

hl7:templateId II 1 … 1 M (plCion)

@root 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.84

hl7:id II 0 … 1 (plCion)

hl7:code CE 0 … 1 (plCion)

@code CONF 0 … 1 F 29545-1

@codeSystem 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName 0 … 1 F LOINC

@displayName 0 … 1 F Physical findings Narrative

hl7:title ST 0 … 1 (plCion)

hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (plCion)

hl7:confidentialityCode CE 0 … 1 (plCion)

CONF

Wartość @code musi pochodzić ze zbioru wartości 2.16.840.1.113883.1.11.16926 x_BasicConfidentialityKind (DYNAMICZNE)

hl7:languageCode CS 0 … 1 (plCion)

CONF

Wartość @code musi pochodzić ze zbioru wartości 2.16.840.1.113883.3.4424.13.11.25 Język dokumentu (DYNAMICZNE)

hl7:subject 0 … 1 Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.15 [4] Dane podmiotu związanego z fragmentem treści dokumentu (DYNAMICZNE) (plCion)

gdzie [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.15']]

hl7:author 1 … 1 M Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90 [4] Autor sekcji historii choroby lub historii zdrowia i choroby (DYNAMICZNE) (plCion)

gdzie [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90']]

hl7:informant 0 … * Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.14 [4] Dane informatora dla fragmentu treści dokumentu (DYNAMICZNE) (plCion)

gdzie [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.14']]

hl7:entry 0 … * (plCion)

@typeCode cs 1 … 1 R

CONF

Wartość @typeCode musi pochodzić ze zbioru wartości 2.16.840.1.113883.1.11.19446 x_ActRelationshipEntry (DYNAMICZNE)

@contextConductionInd bl 0 … 1

Szablon [3] Sekcja obserwacji w historii choroby