Powrót do strony głownej  <<  Powrót do listy szablonów

ref Szablon  [3] Sekcja rozpoznania przy wypisie w historii choroby

ID 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.87 Data obowiązywania obowiązuje od 2020‑07‑24
Status review In Review Etykieta wersji 1.3.2.1
Nazwa plCdaEpisodeSummaryDiagnosisSection Nazwa wyświetlana [3] Sekcja rozpoznania przy wypisie w historii choroby
Opis Szablon struktury CDA dla sekcji rozpoznania przy wypise w historii choroby
Kontekst Węzły nadrzędne elementu szablonu o id 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.87
Typ CDA Section Level Template
Otwarty/Zamknięty Zamknięty (tylko zdefiniowane elementy są dozwolone)
Używane przez / Używa
Używane przez Transakcje 0 i szablony 6, Używa 3 szablonów
Używane przez jako Nazwa Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.77 Ograniczanie review [3] Sekcja podsumowania hospitalizacji w historii choroby (1.3.2.1) 2020‑07‑24
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.94 link active [2] Treść historii choroby (1.3.2.1) 2020‑07‑24
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.30 link active [1] Historia choroby (1.3.2.1) 2020‑07‑24
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.95 Ograniczanie review [3] Sekcja porady ambulatoryjnej/wizyty domowej w historii zdrowia i choroby (1.3.2.1) 2020‑07‑24
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.95 link review [2] Treść historii zdrowia i choroby (1.3.2.1) 2020‑07‑24
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.31 link review [1] Historia zdrowia i choroby (1.3.2.1) 2020‑07‑24
Używa jako Nazwa Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90 Ograniczanie review [4] Autor sekcji historii choroby lub historii zdrowia i choroby (1.3.2.1) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.1 Zawierać active [4] Rozpoznanie główne (1.3.1) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.2 Zawierać active [4] Rozpoznania dodatkowe (1.3.1) DYNAMICZNE
Relacje Specialization: szablon 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.1 (2018‑06‑30)
Przykład
Przykład
<section>
  <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.87"/>  <code code="11535-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Hospital discharge Dx Narrative"/>  <title>Rozpoznania</title>  <text>
    <list>
      <caption>Rozpoznania według ICD-10</caption>      <item ID="DIAG_2">I63.3 - Zawał mózgu wywołany przez zakrzep tętnic mózgowych</item>      <item ID="DIAG_3">I10 - Samoistne (pierwotne) nadciśnienie</item>    </list>    <paragraph>
      <caption>Rozpoznanie opisowe</caption>       Udar niedokrwienny mózgu. Ognisko świeżego niedokrwienia w prawej półkuli mózgu. Objawowy centralny niedowład n. VII lewego oraz zespół piramidowy lewostronny. Nadciśnienie tętnicze.     </paragraph>  </text>  <author>
    <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>    <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>    <time value="20200703"/>    <assignedAuthor>
      <id extension="2555334" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>      <assignedPerson>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>        <name>
          <prefix>lek.</prefix>          <given>Adam</given>          <family>Kowalski</family>        </name>      </assignedPerson>    </assignedAuthor>  </author>  <entry>
    <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.1"/>    <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
      <code code="8319008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Principal diagnosis"/>      <statusCode code="completed"/>      <component>
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
          <code code="I63.3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="icd10" displayName="Zawał mózgu wywołany przez zakrzep tętnic mózgowych"/>          <text>
            <reference value="#DIAG_2"/>          </text>        </observation>      </component>    </organizer>  </entry>  <entry>
    <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.2"/>    <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
      <code code="85097005" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Secondary diagnosis"/>      <statusCode code="completed"/>      <component>
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
          <code code="I10" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="icd10" displayName="Samoistne (pierwotne) nadciśnienie"/>          <text>
            <reference value="#DIAG_3"/>          </text>        </observation>      </component>    </organizer>  </entry></section>
Pozycja Typ danych Krotność Wymagalność Opis Etykieta
hl7:section
 1 … 1 M (plCdotsion)
@classCode
 0 … 1 F DOCSECT
@moodCode
 0 … 1 F EVN
hl7:templateId
 II 1 … 1 M (plCdotsion)
@root
 uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.87
hl7:id
 II 0 … 1 (plCdotsion)
hl7:code
 CE 1 … 1 M (plCdotsion)
@code
 CONF 1 … 1 F 11535-2
@codeSystem
 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
@codeSystemName
 1 … 1 F LOINC
@displayName
 1 … 1 F Hospital discharge Dx Narrative
hl7:title
 ST 1 … 1 M (plCdotsion)
  CONF
zawartość elementu musi być "Rozpoznania"
hl7:text
 SD.TEXT 1 … 1 M (plCdotsion)
hl7:author
 1 … 1 M Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90 [4] Autor sekcji historii choroby lub historii zdrowia i choroby (DYNAMICZNE) (plCdotsion)
treeblank gdzie [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90']]
Dołączony z 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.1 [4] Rozpoznanie główne (DYNAMICZNE)
hl7:entry
 1 … 1 M (plCdotsion)
@typeCode
 cs 0 … 1 F COMP
hl7:templateId
 1 … 1 M (plCdotsion)
@root
 uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.1
hl7:organizer
 1 … 1 M (plCdotsion)
@classCode
 cs 1 … 1 F BATTERY
@moodCode
 1 … 1 F EVN
hl7:code
 CD 0 … 1 (plCdotsion)
@code
 CONF 0 … 1 F 8319008
@codeSystem
 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED-CT)
@codeSystemName
 0 … 1 F SNOMED CT
@displayName
 0 … 1 F Principal diagnosis
hl7:statusCode
 CS 1 … 1 M (plCdotsion)
@code
 CONF 1 … 1 F completed
hl7:component
 1 … 1 M (plCdotsion)
@typeCode
 0 … 1 F COMP
hl7:observation
 1 … 1 M (plCdotsion)
@classCode
 0 … 1 F OBS
@moodCode
 cs 0 … 1 F EVN
Wybór 1 … 1 Elementy do wyboru z:
  • hl7:code[@codeSystem='2.16.840.1.113883.6.3']
  • hl7:code[@codeSystem='2.16.840.1.113883.6.260']
hl7:code
 CD 0 … 1 (plCdotsion)
treeblank treeblank treeblank treeblank treeblank treeblank gdzie [@codeSystem='2.16.840.1.113883.6.3']
@code
 st 1 … 1 R
@displayName
 st 1 … 1 R
@codeSystem
 CONF 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.3
@codeSystemName
 1 … 1 F icd10
hl7:code
 CD 0 … 1 (plCdotsion)
treeblank treeblank treeblank treeblank treeblank treeblank gdzie [@codeSystem='2.16.840.1.113883.6.260']
@code
 st 1 … 1 R
@displayName
 st 1 … 1 R
@codeSystem
 CONF 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.260
@codeSystemName
 1 … 1 F icd10DualCoding
Dołączony z 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.7.3 [7] Opis wyrażenia klinicznego (DYNAMICZNE)
hl7:text
 ED 0 … 1 (plCdotsion)
hl7:reference
 TEL 0 … 1 (plCdotsion)
@value
 st 1 … 1 R
  Schematron assert rola red error  
  test ancestor::hl7:section//*[@ID=substring(current()/@value,2)]  
  Komunikat Referencja musi wskazywać na konkretny element tekstu sekcji o danym ID.  
  Schematron report rola red error  
  test ancestor::hl7:section/hl7:templateId[@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55'] and hl7:reference  
  Komunikat Nie może istnieć referencja do treści w sekcji postaci binarnej dokumentu.  
hl7:targetSiteCode
 CD 0 … 1 (plCdotsion)
  CONF
Wartość @code musi pochodzić ze zbioru wartości 2.16.840.1.113883.3.4424.13.11.80 Strona ciała (DYNAMICZNE)
Dołączony z 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.2 [4] Rozpoznania dodatkowe (DYNAMICZNE)
hl7:entry
 0 … 1 (plCdotsion)
@typeCode
 cs 0 … 1 F COMP
hl7:templateId
 1 … 1 M (plCdotsion)
@root
 uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.2
hl7:organizer
 1 … 1 M (plCdotsion)
@classCode
 cs 1 … 1 F BATTERY
@moodCode
 cs 1 … 1 F EVN
hl7:code
 CD 0 … 1 (plCdotsion)
@code
 CONF 0 … 1 F 85097005
@codeSystem
 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED-CT)
@codeSystemName
 0 … 1 F SNOMED CT
@displayName
 0 … 1 F Secondary diagnosis
hl7:statusCode
 CS 1 … 1 M (plCdotsion)
@code
 CONF 1 … 1 F completed
hl7:component
 1 … * M (plCdotsion)
@typeCode
 0 … 1 F COMP
hl7:observation
 1 … 1 M (plCdotsion)
@classCode
 cs 1 … 1 F OBS
@moodCode
 cs 1 … 1 F EVN
Wybór 1 … 1 Elementy do wyboru z:
  • hl7:code[@codeSystem='2.16.840.1.113883.6.3']
  • hl7:code[@codeSystem='2.16.840.1.113883.6.260']
hl7:code
 CD 0 … 1 (plCdotsion)
treeblank treeblank treeblank treeblank treeblank treeblank gdzie [@codeSystem='2.16.840.1.113883.6.3']
@code
 st 1 … 1 R
@displayName
 st 1 … 1 R
@codeSystem
 CONF 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.3
@codeSystemName
 1 … 1 F icd10
hl7:code
 CD 0 … 1 (plCdotsion)
treeblank treeblank treeblank treeblank treeblank treeblank gdzie [@codeSystem='2.16.840.1.113883.6.260']
@code
 st 1 … 1 R
@displayName
 st 1 … 1 R
@codeSystem
 CONF 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.260
@codeSystemName
 1 … 1 F icd10DualCoding
Dołączony z 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.7.3 [7] Opis wyrażenia klinicznego (DYNAMICZNE)
hl7:text
 ED 0 … 1 (plCdotsion)
hl7:reference
 TEL 0 … 1 (plCdotsion)
@value
 st 1 … 1 R
  Schematron assert rola red error  
  test ancestor::hl7:section//*[@ID=substring(current()/@value,2)]  
  Komunikat Referencja musi wskazywać na konkretny element tekstu sekcji o danym ID.  
  Schematron report rola red error  
  test ancestor::hl7:section/hl7:templateId[@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55'] and hl7:reference  
  Komunikat Nie może istnieć referencja do treści w sekcji postaci binarnej dokumentu.  
hl7:targetSiteCode
 CD 0 … 1 (plCdotsion)
  CONF
Wartość @code musi pochodzić ze zbioru wartości 2.16.840.1.113883.3.4424.13.11.80 Strona ciała (DYNAMICZNE)