Szablon 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.88 - plCdaInpatientEpisodeSummaryDischargeSummarySection

Szablon [3] Sekcja epikryzy w historii choroby

ID 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.88 Data obowiązywania obowiązuje od 2020‑07‑24

Status In Review Etykieta wersji 1.3.2.1

Nazwa plCdaInpatientEpisodeSummaryDischargeSummarySection Nazwa wyświetlana [3] Sekcja epikryzy w historii choroby

Opis Szablon CDA dla sekcji epikryzy w historii choroby

Kontekst Węzły nadrzędne elementu szablonu o id 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.88

Typ CDA Section Level Template

Otwarty/Zamknięty Otwarty (pozostałe elementy poza zdefiniowanymi są dozwolone)

Używane przez / Używa

Używane przez Transakcje 0 i szablony 3, Używa 3 szablonów

Używane przez	jako	Nazwa	Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.77	Ograniczanie	[3] Sekcja podsumowania hospitalizacji w historii choroby (1.3.2.1)	2020‑07‑24
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.94		[2] Treść historii choroby (1.3.2.1)	2020‑07‑24
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.30		[1] Historia choroby (1.3.2.1)	2020‑07‑24
Używa	jako	Nazwa	Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.15	Ograniczanie	[4] Dane podmiotu związanego z fragmentem treści dokumentu (1.3)	DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90	Ograniczanie	[4] Autor sekcji historii choroby lub historii zdrowia i choroby (1.3.2.1)	DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.14	Ograniczanie	[4] Dane informatora dla fragmentu treści dokumentu (1.3)	DYNAMICZNE

Relacje Specialization: szablon 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.28 (2018‑06‑30)

Przykład

<section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.88"/> <code code="18842-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Discharge summary"/> <title>Epikryza</title> <text> <paragraph> 58-letni pacjent przyjęty do Oddziału Neurologii z powodu naglego wystąpienia asymetrii twarzy oraz osłabienia siły mięśniowej lewych kończyn. Objawy zauważono u chorego po obudzeniu. </paragraph> <paragraph> W wywiadzie - chory nie leczył się przewlekle z żadnego powodu. </paragraph> <paragraph> W badaniu neurologicznym - chory przytomny, GCS 15 pkt., bez objawów oponowych, centralny niedowład n. VII lewego, bez innych odchyleń w zakresie nerwów czaszkowych, porażenie lewej kończyny górnej z wiotkim napięciem mięśniowym, głęboki niedowład lewej kończyny dolnej ze wzmożonym napięciem mięśniowym, asymetria odruchów głębokich z przewagą strony lewej, dodatni objaw Babińskiego po stronie lewej. </paragraph> <paragraph> W badaniu tomografii kompoterowej głowy przy przyjęciu - bez świeżych zmian ogniskowych, bez cech krwawienia wewnątrzczaszkowego, wieloogniskowe naczyniopochodne uszkodzenie i zanik korowo-podkorowy mózgu. W badaniu USG tt. domózgowych - bez istotnych hemodynamicznie zmian. W trakcie hospitalizacji prowadzono ponadto 24-godzinne monitorowanie ciśnienia tętniczego metodą Holtera - stwierdzono złą kontrolę ciśnienia tętniczego wymagającą włączenia leków hipotendyjnych pod kontrolą konsultującego internisty. </paragraph> <paragraph> Po zastowanym leczeniu i rehabilitacji ruchowej obserwowano poprawę stanu neurologicznego w zakresie siły mięśniowej lewych kończyn. Chorego w stanie ogólnym dobrym wypisano do Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej. </paragraph> <paragraph> W badaniu neurologicznym w dniu wypisu - centralny niedowład n. VII lewego, bez innych odchyleń w zakresie nerwów czaszkowych, średniego stopnia niedowłąd lewej kończyny górnej z obniżónym napięciem mięśniowym, średniego stopnia niedowład lewej kończyny dolnej ze wzmożonym napięciem mięśniowym, asymetria odruchów głębokich z przewagą strony lewej, dodatni objaw Babińskiego po stronie lewej. </paragraph> </text> <author> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/> <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/> <time value="20200703"/> <assignedAuthor> <id extension="2555334" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/> <assignedPerson> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/> <name> <prefix>lek.</prefix> <given>Adam</given> <family>Kowalski</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author></section>

Pozycja Typ danych Krotność Wymagalność Opis Etykieta

hl7:section (plCion)

@classCode 0 … 1 F DOCSECT

@moodCode 0 … 1 F EVN

hl7:templateId II 1 … 1 M (plCion)

@root 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.88

hl7:id II 0 … 1 (plCion)

hl7:code CE 0 … 1 (plCion)

@code CONF 0 … 1 F 18842-5

@codeSystem 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName 0 … 1 F LOINC

@displayName 0 … 1 F Discharge summary

hl7:title ST 1 … 1 M (plCion)

CONF

zawartość elementu musi być "Epikryza"

hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (plCion)

hl7:confidentialityCode CE 0 … 1 (plCion)

CONF

Wartość @code musi pochodzić ze zbioru wartości 2.16.840.1.113883.1.11.16926 x_BasicConfidentialityKind (DYNAMICZNE)

hl7:languageCode CS 0 … 1 (plCion)

CONF

Wartość @code musi pochodzić ze zbioru wartości 2.16.840.1.113883.3.4424.13.11.25 Język dokumentu (DYNAMICZNE)

hl7:subject 0 … 1 Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.15 [4] Dane podmiotu związanego z fragmentem treści dokumentu (DYNAMICZNE) (plCion)

gdzie [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.15']]

hl7:author 1 … 1 M Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90 [4] Autor sekcji historii choroby lub historii zdrowia i choroby (DYNAMICZNE) (plCion)

gdzie [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90']]

hl7:informant 0 … * Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.14 [4] Dane informatora dla fragmentu treści dokumentu (DYNAMICZNE) (plCion)

gdzie [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.14']]

hl7:entry 0 … * (plCion)

@typeCode cs 1 … 1 R

CONF

Wartość @typeCode musi pochodzić ze zbioru wartości 2.16.840.1.113883.1.11.19446 x_ActRelationshipEntry (DYNAMICZNE)

@contextConductionInd bl 0 … 1

Szablon [3] Sekcja epikryzy w historii choroby