Szablon  [3] Sekcja ogólnego stanu zdrowia w historii zdrowia i choroby

ID 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.94 Data obowiązywania obowiązuje od 2020‑07‑24 Status In Review Etykieta wersji 1.3.2.1 Nazwa plCdaOutpatientEpisodeSummaryGeneralHealthHistorySection Nazwa wyświetlana [3] Sekcja ogólnego stanu zdrowia w historii zdrowia i choroby Opis Szablon dla sekcji ogólnego stanu zdrowia w historii zdrowia i choroby Kontekst Węzły nadrzędne elementu szablonu o id 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.94 Typ CDA Section Level Template Otwarty/Zamknięty Otwarty (pozostałe elementy poza zdefiniowanymi są dozwolone) Używane przez / Używa Używane przez Transakcje 0 i szablony 2, Używa 9 szablonów Używane przez jako Nazwa Wersja 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.95 Ograniczanie [2] Treść historii zdrowia i choroby (1.3.2.1) 2020‑07‑24 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.31 [1] Historia zdrowia i choroby (1.3.2.1) 2020‑07‑24 Używa jako Nazwa Wersja 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.97 Ograniczanie [3] Sekcja chorób przewlekłych w historii zdrowia i choroby (1.3.2.1) DYNAMICZNE 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.98 Ograniczanie [3] Sekcja przebytych chorób w historii zdrowia i choroby (1.3.2.1) DYNAMICZNE 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.99 Ograniczanie [3] Sekcja pobytów w szpitalu w historii zdrowia i choroby (1.3.2.1) DYNAMICZNE 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.100 Ograniczanie [3] Sekcja przebytych zabiegów/operacji w historii zdrowia i choroby (1.3.2.1) DYNAMICZNE 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.101 Ograniczanie [3] Sekcja szczepień/stosowanych surowic w historii zdrowia i choroby (1.3.2.1) DYNAMICZNE 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.102 Ograniczanie [3] Sekcja uczuleń w historii zdrowia i choroby (1.3.2.1) DYNAMICZNE 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.103 Ograniczanie [3] Sekcja wywiadu rodzinnego w historii zdrowia i choroby (1.3.2.1) DYNAMICZNE 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.104 Ograniczanie [3] Sekcja orzeczeń o niepełnosprawności w historii zdrowia i choroby (1.3.2.1) DYNAMICZNE 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.83 Ograniczanie [3] Sekcja dołączonych dokumentów w historii choroby (1.3.2.1) DYNAMICZNE Relacje Specialization: szablon 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.28 (2018‑06‑30) Przykład Przykład <section>   <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.94"/>  <code code="11322-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of General health Narrative"/>  <title>Ogólny stan zdrowia</title>  <component>     <section>       <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.97"/>      <code code="29546-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of disorders Narrative"/>      <title>Choroby przewlekłe</title>      <text>         <list>           <item ID="DIAG_1">I10 - Nadciśnienie tętnicze</item>          <item ID="DIAG_2">E78.1 - Hipertrójglicerydemia.</item>        </list>      </text>      <author>         <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>        <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>        <time value="20200702"/>        <assignedAuthor>           <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>          <assignedPerson>             <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>            <name>               <prefix>dr n. med.</prefix>              <given>Piotr</given>              <family>Nowak</family>            </name>          </assignedPerson>        </assignedAuthor>      </author>      <entry>         <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.2"/>        <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">           <code code="85097005" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Secondary diagnosis"/>          <statusCode code="completed"/>          <component>             <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">               <code code="I10" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="icd10" displayName="Samoistne (pierwotne) nadciśnienie"/>              <text>                 <reference value="#DIAG_1"/>              </text>            </observation>          </component>          <component>             <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">               <code code="E78.1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="icd10" displayName="Hipertrójglicerydemia"/>              <text>                 <reference value="#DIAG_2"/>              </text>            </observation>          </component>        </organizer>      </entry>    </section>  </component>  <component>     <section>       <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.98"/>      <code code="11348-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of Past illness Narrative"/>      <title>Przebyte choroby</title>      <text>         <paragraph> Przebyty epizod zatorowości płucnej w marcu 2018 roku. Przewlekła terapia przecikrzepliwa rywaroksabanem (Xarelto). </paragraph>        <paragraph> Przebyta borelioza skórna w kwietniu 2019 roku - leczona doksycykliną w dawce 2x100mg przez 3 tygodnie. </paragraph>      </text>      <author>         <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>        <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>        <time value="20200702"/>        <assignedAuthor>           <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>          <assignedPerson>             <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>            <name>               <prefix>dr n. med.</prefix>              <given>Piotr</given>              <family>Nowak</family>            </name>          </assignedPerson>        </assignedAuthor>      </author>    </section>  </component>  <component>     <section>       <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.99"/>      <code code="11336-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of Hospitalization Narrative"/>      <title>Pobyty w szpitalu</title>      <text>         <list>           <caption>Pobyty na oddziałach:</caption>          <item ID="ENC_1">02.09.2019 - 10.09.2019 Oddział kardiologii</item>          <item ID="ENC_2">01.06.2020 - 06.06.2015 Oddział neurologii</item>        </list>      </text>      <author>         <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>        <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>        <time value="20200702"/>        <assignedAuthor>           <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>          <assignedPerson>             <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>            <name>               <prefix>dr n. med.</prefix>              <given>Piotr</given>              <family>Nowak</family>            </name>          </assignedPerson>        </assignedAuthor>      </author>      <entry>         <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">           <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.50"/>          <code code="4100" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.4" displayName="Oddział kardiologiczny"/>          <text>             <reference value="#ENC_1"/>          </text>          <effectiveTime>             <low value="20190902"/>            <high value="20190910"/>          </effectiveTime>        </encounter>      </entry>      <entry>         <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">           <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.50"/>          <code code="4220" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.4" displayName="Oddział neurologiczny"/>          <text>             <reference value="#ENC_2"/>          </text>          <effectiveTime>             <low value="20200601"/>            <high value="20200606"/>          </effectiveTime>        </encounter>      </entry>    </section>  </component>  <component>     <section>       <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.100"/>      <code code="10167-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of Surgical procedures Narrative"/>      <title>Przebyte zabiegi lub operacje</title>      <text>         <paragraph> Stan po cholecystektomii w 2012 roku. </paragraph>        <paragraph> Stan po obustronne operacji zaćmy (operacja lewego oka w 2016 roku i prawego oka w 2017 roku). </paragraph>        <paragraph> Stan po appendektomii przed laty. </paragraph>      </text>      <author>         <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>        <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>        <time value="20200702"/>        <assignedAuthor>           <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>          <assignedPerson>             <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>            <name>               <prefix>dr n. med.</prefix>              <given>Piotr</given>              <family>Nowak</family>            </name>          </assignedPerson>        </assignedAuthor>      </author>    </section>  </component>  <component>     <section>       <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.101"/>      <code code="11369-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of Immunization Narrative"/>      <title>Szczepienia i stosowane surowice</title>      <text>         <paragraph> Ze względu na zatrudnienie przy produkcji żywności, w 2010 roku pacjent był szczepiony przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A (WZW A). Otrzymał 2 dawki preparatu Avaxim w ostępie 6-ciu miesięcy. </paragraph>        <paragraph> W latach 2018-2019 pacjent był szczepiony przeciwko grypie przy użyciu szczepionki czteroskładnikowej. </paragraph>      </text>      <author>         <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>        <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>        <time value="20200702"/>        <assignedAuthor>           <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>          <assignedPerson>             <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>            <name>               <prefix>dr n. med.</prefix>              <given>Piotr</given>              <family>Nowak</family>            </name>          </assignedPerson>        </assignedAuthor>      </author>    </section>  </component>  <component>     <section>       <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.102"/>      <code code="10155-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of allergies, reported"/>      <title>Uczulenia</title>      <text>         <paragraph> Uczulenie na metamizol (Pyralgin). </paragraph>      </text>      <author>         <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>        <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>        <time value="20200702"/>        <assignedAuthor>           <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>          <assignedPerson>             <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>            <name>               <prefix>dr n. med.</prefix>              <given>Piotr</given>              <family>Nowak</family>            </name>          </assignedPerson>        </assignedAuthor>      </author>    </section>  </component>  <component>     <section>       <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.103"/>      <code code="10157-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of family member diseases Narrative"/>      <title>Wywiad rodzinny</title>      <text>         <paragraph> Matka pacjenta zmarła z powodu nowotworu złośliwego jelita grubego. </paragraph>        <paragraph> Ojciec pacjenta zmarł z powodu udaru krwotocznego móżgu. </paragraph>        <paragraph> Siostra pacjenta choruję na cukrzycę typu 2. </paragraph>      </text>      <author>         <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>        <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>        <time value="20200702"/>        <assignedAuthor>           <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>          <assignedPerson>             <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>            <name>               <prefix>dr n. med.</prefix>              <given>Piotr</given>              <family>Nowak</family>            </name>          </assignedPerson>        </assignedAuthor>      </author>    </section>  </component>  <component>     <section>       <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.104"/>      <code code="10158-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of Functional status Narrative"/>      <title>Orzeczenia o niepełnosprawności</title>      <text>         <paragraph> Pacjent nie posiada orzeczeń o niepełnosprawności lub określonego stopnia niepełnosprawności. </paragraph>      </text>      <author>         <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>        <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>        <time value="20200702"/>        <assignedAuthor>           <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>          <assignedPerson>             <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>            <name>               <prefix>dr n. med.</prefix>              <given>Piotr</given>              <family>Nowak</family>            </name>          </assignedPerson>        </assignedAuthor>      </author>    </section>  </component></section> Rozwiń wszystkieZwiń wszystkie Pozycja Typ danych Krotność Wymagalność Opis Etykieta hl7:section (plCion) @classCode 0 … 1 F DOCSECT @moodCode 0 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M (plCion) @root 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.94 hl7:id II 0 … 1 (plCion) hl7:code CE 0 … 1 (plCion) @code CONF 0 … 1 F 11322-5 @codeSystem 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 0 … 1 F LOINC @displayName 0 … 1 F History of General health Narrative hl7:title ST 1 … 1 M (plCion)   CONF zawartość elementu musi być "Ogólny stan zdrowia" hl7:text SD.TEXT 0 … 1 (plCion) hl7:confidentialityCode CE 0 … 1 (plCion)   CONF Wartość @code musi pochodzić ze zbioru wartości 2.16.840.1.113883.1.11.16926 x_BasicConfidentialityKind (DYNAMICZNE) hl7:languageCode CS 0 … 1 (plCion)   CONF Wartość @code musi pochodzić ze zbioru wartości 2.16.840.1.113883.3.4424.13.11.25 Język dokumentu (DYNAMICZNE) hl7:component 0 … * (plCion) @typeCode 0 … 1 F COMP @contextConductionInd bl 0 … 1   hl7:component 1 … 1 Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.97 [3] Sekcja chorób przewlekłych w historii zdrowia i choroby (DYNAMICZNE) (plCion) gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.97'] @typeCode 0 … 1 F COMP hl7:component 1 … 1 Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.98 [3] Sekcja przebytych chorób w historii zdrowia i choroby (DYNAMICZNE) (plCion) gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.98'] @typeCode 0 … 1 F COMP hl7:component 1 … 1 Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.99 [3] Sekcja pobytów w szpitalu w historii zdrowia i choroby (DYNAMICZNE) (plCion) gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.99'] @typeCode 0 … 1 F COMP hl7:component 1 … 1 Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.100 [3] Sekcja przebytych zabiegów/operacji w historii zdrowia i choroby (DYNAMICZNE) (plCion) gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.100'] @typeCode 0 … 1 F COMP hl7:component 0 … 1 Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.101 [3] Sekcja szczepień/stosowanych surowic w historii zdrowia i choroby (DYNAMICZNE) (plCion) gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.101'] @typeCode 0 … 1 F COMP hl7:component 0 … 1 Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.102 [3] Sekcja uczuleń w historii zdrowia i choroby (DYNAMICZNE) (plCion) gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.102'] @typeCode 0 … 1 F COMP hl7:component 0 … 1 Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.103 [3] Sekcja wywiadu rodzinnego w historii zdrowia i choroby (DYNAMICZNE) (plCion) gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.103'] @typeCode 0 … 1 F COMP hl7:component 0 … 1 Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.104 [3] Sekcja orzeczeń o niepełnosprawności w historii zdrowia i choroby (DYNAMICZNE) (plCion) gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.104'] @typeCode 0 … 1 F COMP hl7:component 0 … 1 Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.83 [3] Sekcja dołączonych dokumentów w historii choroby (DYNAMICZNE) (plCion) gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.83'] @typeCode 0 … 1 F COMP