Powrót do strony głownej  <<  Powrót do listy szablonów

ref Szablon  [3] Sekcja porady ambulatoryjnej/wizyty domowej w historii zdrowia i choroby

ID 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.95 Data obowiązywania obowiązuje od 2020‑07‑24
Status review In Review Etykieta wersji 1.3.2.1
Nazwa plCdaOutpatientEpisodeSummaryConsultNoteSection Nazwa wyświetlana [3] Sekcja porady ambulatoryjnej/wizyty domowej w historii zdrowia i choroby
Opis Szablon dla sekcji porady ambulatoryjnej/wizyty domowej w historii zdrowia i choroby
Kontekst Węzły nadrzędne elementu szablonu o id 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.95
Typ CDA Section Level Template
Otwarty/Zamknięty Otwarty (pozostałe elementy poza zdefiniowanymi są dozwolone)
Używane przez / Używa
Używane przez Transakcje 0 i szablony 2, Używa 5 szablonów
Używane przez jako Nazwa Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.95 Ograniczanie review [2] Treść historii zdrowia i choroby (1.3.2.1) 2020‑07‑24
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.31 link review [1] Historia zdrowia i choroby (1.3.2.1) 2020‑07‑24
Używa jako Nazwa Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.80 Ograniczanie review [3] Sekcja wywiadu lekarskiego w historii choroby (1.3) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.81 Ograniczanie review [3] Sekcja badania przedmiotowego w historii choroby (1.3.2.1) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.87 Ograniczanie review [3] Sekcja rozpoznania przy wypisie w historii choroby (1.3.2.1) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.92 Ograniczanie review [3] Sekcja zaleceń w historii choroby (1.3.2.1) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.83 Ograniczanie review [3] Sekcja dołączonych dokumentów w historii choroby (1.3.2.1) DYNAMICZNE
Relacje Specialization: szablon 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.28 (2018‑06‑30)
Przykład
Przykład
<section>
  <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.95"/>  <code code="11488-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Consult note"/>  <title>Porada ambulatoryjna z dnia 02.07.2020</title>  <component>
    <section>
      <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.80"/>      <code code="10164-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of Present illness Narrative"/>      <title>Badanie podmiotowe</title>      <text>
        <paragraph>
Pacjent zgłosił się z powodu występowania od około 2-ch tygodni zawrotów głowy, bez nudności i wymiotów z towarzyszącymi
zwyżkami ciśnienia tętniczego do wartości 220/110 mmHg. Zawroty głowy o typie niestabilności podłoża. Nie nasilają się
przy zmianie pozycji ciała.
</paragraph>        <paragraph>
Podoby epizod zawrotów głowy wystąpił około 6 miesięcy temu. Objawy były wówczas mniej nasilone i ustąpiły po 3-ch dniach.
</paragraph>        <paragraph>
Od 3-ch miesięcy pacjent obserwuje tendencję do wyższych wartości ciśnienia tętniczego i dużo częściej nież poprzednio podczas
domowych pomiarów 3x/dobę występują wartości ciśnienia przekraczające 140/90 mmHg.
</paragraph>      </text>      <author>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>        <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>        <time value="20200702"/>        <assignedAuthor>
          <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>          <assignedPerson>
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>            <name>
              <prefix>dr n. med.</prefix>              <given>Piotr</given>              <family>Nowak</family>            </name>          </assignedPerson>        </assignedAuthor>      </author>    </section>  </component>  <component>
    <section>
      <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.81"/>      <code code="22029-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Physical exam Narrative"/>      <title>Badanie przedmiotowe</title>      <text>
        <paragraph>
          <caption>Badanie ogólne</caption>          
Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, symetryczny, prawidłowy. Rytm serca miarowy, HR-70/min, RR-150/90 mmHg.
Brzuch miękki, niebolesny przy palpacji, bez oporów paotlogicznych, perystaltyka słyszalna.
Bez obrzęków w kk. dolnych.
        </paragraph>        <paragraph>
          <caption>Badanie neurologiczne</caption>          
Chory przytomny, GCS 15 pkt., zachowany pełny kontakt słowno-logiczny, bez objawów oponowych, bez odchyleń
w zakresie nerwów czaszkowych, prawidłowe napięcie i siła mięśniowa kk. górnych i dolnych, bez asymetrii odruchów
głębokich, bez objawów patologicznych, bez zaburzeń czucia powierzchownego i głebokiego, niewielkie drżenie zamiarowe
w kk. górnych, chód nieco chwiejny, nie na poszerzonej podstawie, próba Romberga chwiejna.
        </paragraph>      </text>      <author>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>        <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>        <time value="20200702"/>        <assignedAuthor>
          <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>          <assignedPerson>
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>            <name>
              <prefix>dr n. med.</prefix>              <given>Piotr</given>              <family>Nowak</family>            </name>          </assignedPerson>        </assignedAuthor>      </author>    </section>  </component>  <component>
    <section>
      <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.87"/>      <code code="11535-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Hospital discharge Dx Narrative"/>      <title>Rozpoznania</title>      <text>
        <list>
          <item ID="DIAG_3">R42 - Zawroty głowy</item>          <item ID="DIAG_4">I10 - Nadciśnienie tętnicze</item>          <item ID="DIAG_5">E78.1 - Hipertrójglicerydemia.</item>        </list>      </text>      <author>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>        <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>        <time value="20200702"/>        <assignedAuthor>
          <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>          <assignedPerson>
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>            <name>
              <prefix>dr n. med.</prefix>              <given>Piotr</given>              <family>Nowak</family>            </name>          </assignedPerson>        </assignedAuthor>      </author>      <entry>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.1"/>        <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
          <code code="8319008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Principal diagnosis"/>          <statusCode code="completed"/>          <component>
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
              <code code="I63.3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="icd10" displayName="Zawał mózgu wywołany przez zakrzep tętnic mózgowych"/>              <text>
                <reference value="#DIAG_3"/>              </text>            </observation>          </component>        </organizer>      </entry>      <entry>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.2"/>        <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
          <code code="85097005" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Secondary diagnosis"/>          <statusCode code="completed"/>          <component>
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
              <code code="I10" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="icd10" displayName="Samoistne (pierwotne) nadciśnienie"/>              <text>
                <reference value="#DIAG_4"/>              </text>            </observation>          </component>          <component>
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
              <code code="E78.1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="icd10" displayName="Hipertrójglicerydemia"/>              <text>
                <reference value="#DIAG_5"/>              </text>            </observation>          </component>        </organizer>      </entry>    </section>  </component>  <component>
    <section>
      <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.92"/>      <code code="57828-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Prescriptions/Prescription list"/>      <title>Zalecenia</title>      <text>
        <list>
          <item>Wykonanie badania 24-godzinnego monitorowania ciśnienia tętniczego metodą Holtera.</item>          <item>Wykonanie badania USG Doppler tt. domózgowych.</item>        </list>        <list>
          <caption>Włączenie do leczenia na okres 2-ch miesięcy</caption>          <item>Betaserc 24mg - 2x1 tabl. rano i wieczorem</item>          <item>Memotropil 1200mg - 2x1 tabl. rano i w południe</item>        </list>        <list>
          <caption>Modyfikacja dotychczasowego leczenia</caption>          <item>Polocard 75 mg - 1 x 1 tabl. wieczorem</item>          <item>Tritace 10 mg - 1 x 1 tabl. rano</item>          <item>Diuver 10mg - 1x1 tabl. rano </item>          <item>Amlozek 10mg - 1x1 tabl. wieczorem</item>          <item>Kalipoz - 1x1 tabl. rano</item>        </list>      </text>      <author>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>        <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>        <time value="20200702"/>        <assignedAuthor>
          <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>          <assignedPerson>
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>            <name>
              <prefix>dr n. med.</prefix>              <given>Piotr</given>              <family>Nowak</family>            </name>          </assignedPerson>        </assignedAuthor>      </author>    </section>  </component>  <component>
    <section>
      <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.83"/>      <code code="77599-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Additional documentation"/>      <title>Dołączone dokumenty</title>      <text>
        <list>
          <item ID="EXT_DOC_2">Skierowanie na badanie Holter RR z dnia 02.07.2020</item>          <item ID="EXT_DOC_3">Skierowanie na badanie USG Doppler tt. szyjnych i kręgowych z dnia 02.07.2020</item>        </list>      </text>      <author>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.90"/>        <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>        <time value="20200702"/>        <assignedAuthor>
          <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>          <assignedPerson>
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>            <name>
              <prefix>dr n. med.</prefix>              <given>Piotr</given>              <family>Nowak</family>            </name>          </assignedPerson>        </assignedAuthor>      </author>      <entry>
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
          <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.91"/>          <code code="DDHCDP" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.4" displayName="Dołączenie do historii choroby dokumentu papierowego"/>          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime value="20200701"/>          <reference typeCode="REFR">
            <externalDocument classCode="DOCCLIN" moodCode="EVN">
              <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.94"/>              <code code="57832-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Prescription for diagnostic or specialist care Document">
                <translation code="02.10" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.1.32" codeSystemName="KLAS_DOK_P1" displayName="Skierowanie na badanie lub leczenie"/>              </code>              <text>
                <reference value="#EXT_DOC_2"/>              </text>            </externalDocument>          </reference>        </act>      </entry>      <entry>
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
          <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.91"/>          <code code="DDHCDP" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.4" displayName="Dołączenie do historii choroby dokumentu papierowego"/>          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime value="20200701"/>          <reference typeCode="REFR">
            <externalDocument classCode="DOCCLIN" moodCode="EVN">
              <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.94"/>              <code code="57832-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Prescription for diagnostic or specialist care Document">
                <translation code="02.10" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.1.32" codeSystemName="KLAS_DOK_P1" displayName="Skierowanie na badanie lub leczenie"/>              </code>              <text>
                <reference value="#EXT_DOC_3"/>              </text>            </externalDocument>          </reference>        </act>      </entry>    </section>  </component></section>
Pozycja Typ danych Krotność Wymagalność Opis Etykieta
hl7:section
 (plCdotsion)
@classCode
 0 … 1 F DOCSECT
@moodCode
 0 … 1 F EVN
hl7:templateId
 II 1 … 1 M (plCdotsion)
@root
 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.95
hl7:id
 II 0 … 1 (plCdotsion)
hl7:code
 CE 0 … 1 (plCdotsion)
@code
 CONF 0 … 1 F 11488-4
@codeSystem
 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
@codeSystemName
 0 … 1 F LOINC
@displayName
 0 … 1 F Consult note
hl7:title
 ST 1 … 1 M (plCdotsion)
  Schematron assert rola red error  
  test starts-with(.,'Porada ambulatoryjna') or starts-with(.,'Wizyta domowa')  
  Komunikat Nieprawidłowy tytuł dla sekcji porady ambulatoryjnej / wizyty domowej w historii zdrowia i choroby  
hl7:text
 SD.TEXT 0 … 1 (plCdotsion)
hl7:confidentialityCode
 CE 0 … 1 (plCdotsion)
  CONF
Wartość @code musi pochodzić ze zbioru wartości 2.16.840.1.113883.1.11.16926 x_BasicConfidentialityKind (DYNAMICZNE)
hl7:languageCode
 CS 0 … 1 (plCdotsion)
  CONF
Wartość @code musi pochodzić ze zbioru wartości 2.16.840.1.113883.3.4424.13.11.25 Język dokumentu (DYNAMICZNE)
hl7:component
 0 … * (plCdotsion)
@typeCode
 0 … 1 F COMP
@contextConductionInd
 bl 0 … 1  
hl7:component
 1 … 1 M Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.80 [3] Sekcja wywiadu lekarskiego w historii choroby (DYNAMICZNE) (plCdotsion)
treeblank treeblank gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.80'] [not(@nullFlavor)]
@typeCode
 0 … 1 F COMP
hl7:component
 1 … 1 M Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.81 [3] Sekcja badania przedmiotowego w historii choroby (DYNAMICZNE) (plCdotsion)
treeblank treeblank gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.81'] [not(@nullFlavor)]
@typeCode
 0 … 1 F COMP
hl7:component
 1 … 1 M Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.87 [3] Sekcja rozpoznania przy wypisie w historii choroby (DYNAMICZNE) (plCdotsion)
treeblank treeblank gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.87'] [not(@nullFlavor)]
@typeCode
 0 … 1 F COMP
hl7:component
 1 … 1 M Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.92 [3] Sekcja zaleceń w historii choroby (DYNAMICZNE) (plCdotsion)
treeblank treeblank gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.92'] [not(@nullFlavor)]
@typeCode
 0 … 1 F COMP
hl7:component
 0 … 1 Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.83 [3] Sekcja dołączonych dokumentów w historii choroby (DYNAMICZNE) (plCdotsion)
treeblank treeblank gdzie [hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.83']
@typeCode
 0 … 1 F COMP