Pacjent przyjęty do szpitala z powodu nagłego wystąpienia asymetrii twarzy oraz osłabienia siły mieśniowej w obrębie lewych kończyn.

Podejrzenie udaru niedokrwiennego mózgu.

Główne dolegliwości Nagłe wystąpienie asymetrii twarzy oraz osłabienia siły mięśniowej lewych kończyn. Objawy zauważono u chorego po obudzeniu. Objawom towarzyszyła zwyżka ciśnienia tętniczego do wartości 200/120 mmHg.

Dotychczasowy przdebieg choroby Zachorowanie nagłe. Dokładny czas zachorowania nieznany.

Choroby przewlekłe Brak.

Dotychczasowe leczenie Pacjent nie przyjmował leków na stałe.

Badanie ogólne Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, symetryczny, prawidłowy. Rytm serca miarowy, HR-80/min, RR-180/120 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny przy palpacji, bez oporów paotlogicznych, perystaltyka słyszalna. Bez obrzęków w kk. dolnych.

Badanie neurologiczne Chory przytomny, GCS 15 pkt., zachowany pełny kontakt słowno-logiczny, bez objawów oponowych, centralny niedowład n. VII lewego, porażenie połowicze lewostronne z wiotkim napięciem mięśniowym, asymetria odruchów głębokich z przewagą strony prawej, dodatni objaw Babińskiego po stronie lewej, bez zaburzeń czucia powierzchownego i głębokiego.

Tomografia komputerowa głowy z dnia 01.07.2020 Nie stwierdzam cech krwawienia wewnątrzczaszkowego. Obupółkulowa drobne ogniska hypodensyjne odpowiadające najpewniej różnoczasowym zmianom naczyniopochodnym, niedokrwiennym. Zanik korowo-podkorowy mózgu.

Chory w stanie ogólnym dobrym. Zachowany pełny kontakt słowno logiczny. Nie zgłasza dolegliwości. Nie gorączkuje.

W badaniu neurologicznym - chory przytomny, GCS 15 pkt., bez objawów oponowych, centralny niedowład n. VII lewego, bez innych odchyleń w zakresie nerwów czaszkowych, porażenie lewej kończyny górnej z wiotkim napięciem mięśniowym, głęboki niedowład lewej kończyny dolnej ze wzmożonym napięciem mięśniowym, asymetria odruchów głębokich z przewagą strony lewej, dodatni objaw Babińskiego po stronie lewej.

W badaniu ogólnym - nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, symetryczny prawidłowy. Rytm serca miarowy, HR-80/min, RR-160/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny przy palpacji, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna. Obrzęki kk. dolnych.

Utrzymano dotychczasowe zlecenia. Rehabilitowany w obrębie łóżka. Karmiony doustnie.

Chory w stanie ogólnym dobrym. Zachowany pełny kontakt słowno logiczny. Chory zgłosił silny ból głowy w okolicy czołowej obustrnnie. Nie gorączkuje.

W badaniu neurologicznym - niewielka poprawa w zakresie siły mięśniowej lewej kończyny dolnej - poza tym stan stabilny.

W badaniu ogólnym - nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, symetryczny prawidłowy. Rytm serca miarowy, HR-78/min, RR-165/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny przy palpacji, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna. Obrzęki kk. dolnych.

Utrzymano dotychczasowe zlecenia. Rehabilitowany w obrębie łóżka. Karmiony doustnie. Zlecono kontrole badanie TK głowy.

Ognisko świeżego niedokrwienia w płacie czołowym po stronie lewej ze strefą niewielkiego obrzęku.

Bez cech krwawienia wewnątrzczaszkowego.

Zanik korowo-podkorowy wyrażony poszerzeniem układu komorowego oraz przymózgowych przestrzeni płynowych.

58-letni pacjent hospitalizowany w Oddziale Neurologii z powodu udaru niedokrwiennego mózgu.

W wywiadzie - chory nie leczył się przewlekle z żadnego powodu do tej pory.

W badaniu intenristycznym - nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, symetryczny, prawidłowy. Rytm serca miarowy, HR-80/min, RR-160/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny przy palpacji, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna. Obrzęki kończyn dolnych.

Proponuję dołączenie do leczenia: Tritace 5mg - 1x1 tabl. rano oraz Diuver 5mg - 1x1 tabl. rano. Systematyczna kontrola ciśnienia tętniczego.

Rozpoznanie opisowe Udar niedokrwienny mózgu. Ognisko świeżego niedokrwienia w prawej półkuli mózgu. Objawowy centralny niedowład n. VII lewego oraz zespół piramidowy lewostronny. Nadciśnienie tętnicze.

58-letni pacjent przyjęty do Oddziału Neurologii z powodu naglego wystąpienia asymetrii twarzy oraz osłabienia siły mięśniowej lewych kończyn. Objawy zauważono u chorego po obudzeniu.

W wywiadzie - chory nie leczył się przewlekle z żadnego powodu.

W badaniu neurologicznym - chory przytomny, GCS 15 pkt., bez objawów oponowych, centralny niedowład n. VII lewego, bez innych odchyleń w zakresie nerwów czaszkowych, porażenie lewej kończyny górnej z wiotkim napięciem mięśniowym, głęboki niedowład lewej kończyny dolnej ze wzmożonym napięciem mięśniowym, asymetria odruchów głębokich z przewagą strony lewej, dodatni objaw Babińskiego po stronie lewej.

W badaniu tomografii kompoterowej głowy przy przyjęciu - bez świeżych zmian ogniskowych, bez cech krwawienia wewnątrzczaszkowego, wieloogniskowe naczyniopochodne uszkodzenie i zanik korowo-podkorowy mózgu. W badaniu USG tt. domózgowych - bez istotnych hemodynamicznie zmian. W trakcie hospitalizacji prowadzono ponadto 24-godzinne monitorowanie ciśnienia tętniczego metodą Holtera - stwierdzono złą kontrolę ciśnienia tętniczego wymagającą włączenia leków hipotendyjnych pod kontrolą konsultującego internisty.

Po zastowanym leczeniu i rehabilitacji ruchowej obserwowano poprawę stanu neurologicznego w zakresie siły mięśniowej lewych kończyn. Chorego w stanie ogólnym dobrym wypisano do Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej.

W badaniu neurologicznym w dniu wypisu - centralny niedowład n. VII lewego, bez innych odchyleń w zakresie nerwów czaszkowych, średniego stopnia niedowłąd lewej kończyny górnej z obniżónym napięciem mięśniowym, średniego stopnia niedowład lewej kończyny dolnej ze wzmożonym napięciem mięśniowym, asymetria odruchów głębokich z przewagą strony lewej, dodatni objaw Babińskiego po stronie lewej.