Historia zdrowia i choroby
Data wystawienia
5 lipca 2020 r.
ID
ID 2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.0.7.1 54567543
Wersja
1
ID zbioru wersji
ID 2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.0.7.2 5545344
Pacjent
Jan Franciszek Kowalski
PESEL 52091599999
Data urodzenia
15 września 1962 r.
Wiek w dniu wystawienia
57 lat
Płeć
mężczyzna
Adres
Odkryta 41 lok. 12, 01-134 Warszawa
Wizyta, pobyt, zdarzenie medyczne
Specjalność placówki
Poradnia neurologiczna (kod 1220) wg słownika Specjalność (cz. VIII sys. kod. res.)
Data
2 lipca 2020 r.
Wystawca dokumentudokument podpisany elektroniczniewydruk dokumentu elektronicznego
dr n. med. Piotr Nowak
Miejsce wystawienia
Poradnia neurologiczna
NZOZ „POL-MED”
POL-MED Sp. z o.o.
cz. I-V sys. kod. res. 000000001007-01
REGON 12345678901234
Adres
Marszałkowska 320, 00-950 Warszawa
Kontakt tel: 22-1111123 (rejestracja)
Ogólny stan zdrowia
Autor
dr n. med. Piotr Nowak
Data
2 lipca 2020 r.
Choroby przewlekłe
  • I10 - Nadciśnienie tętnicze
  • E78.1 - Hipertrójglicerydemia.
Autor
dr n. med. Piotr Nowak
Data
2 lipca 2020 r.
Przebyte choroby
Przebyty epizod zatorowości płucnej w marcu 2018 roku. Przewlekła terapia przecikrzepliwa rywaroksabanem (Xarelto).
Przebyta borelioza skórna w kwietniu 2019 roku - leczona doksycykliną w dawce 2x100mg przez 3 tygodnie.
Autor
dr n. med. Piotr Nowak
Data
2 lipca 2020 r.
Pobyty w szpitalu
Pobyty na oddziałach:
  • 02.09.2019 - 10.09.2019 Oddział kardiologii
  • 01.06.2020 - 06.06.2015 Oddział neurologii
Autor
dr n. med. Piotr Nowak
Data
2 lipca 2020 r.
Przebyte zabiegi lub operacje
Stan po cholecystektomii w 2012 roku.
Stan po obustronne operacji zaćmy (operacja lewego oka w 2016 roku i prawego oka w 2017 roku).
Stan po appendektomii przed laty.
Autor
dr n. med. Piotr Nowak
Data
2 lipca 2020 r.
Szczepienia i stosowane surowice
Ze względu na zatrudnienie przy produkcji żywności, w 2010 roku pacjent był szczepiony przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A (WZW A). Otrzymał 2 dawki preparatu Avaxim w ostępie 6-ciu miesięcy.
W latach 2018-2019 pacjent był szczepiony przeciwko grypie przy użyciu szczepionki czteroskładnikowej.
Autor
dr n. med. Piotr Nowak
Data
2 lipca 2020 r.
Uczulenia
Uczulenie na metamizol (Pyralgin).
Autor
dr n. med. Piotr Nowak
Data
2 lipca 2020 r.
Wywiad rodzinny
Matka pacjenta zmarła z powodu nowotworu złośliwego jelita grubego.
Ojciec pacjenta zmarł z powodu udaru krwotocznego móżgu.
Siostra pacjenta choruję na cukrzycę typu 2.
Autor
dr n. med. Piotr Nowak
Data
2 lipca 2020 r.
Orzeczenia o niepełnosprawności
Pacjent nie posiada orzeczeń o niepełnosprawności lub określonego stopnia niepełnosprawności.
Autor
dr n. med. Piotr Nowak
Data
2 lipca 2020 r.
Dane o ubezpieczeniu i uprawnieniach
Oddział NFZ 07
Uprawnienia dodatkowe IB, Nr leg.: 234/1992
Porada ambulatoryjna z dnia 02.07.2020
Autor
dr n. med. Piotr Nowak
Data
2 lipca 2020 r.
Badanie podmiotowe
Pacjent zgłosił się z powodu występowania od około 2-ch tygodni zawrotów głowy, bez nudności i wymiotów z towarzyszącymi zwyżkami ciśnienia tętniczego do wartości 220/110 mmHg. Zawroty głowy o typie niestabilności podłoża. Nie nasilają się przy zmianie pozycji ciała.
Podoby epizod zawrotów głowy wystąpił około 6 miesięcy temu. Objawy były wówczas mniej nasilone i ustąpiły po 3-ch dniach.
Od 3-ch miesięcy pacjent obserwuje tendencję do wyższych wartości ciśnienia tętniczego i dużo częściej nież poprzednio podczas domowych pomiarów 3x/dobę występują wartości ciśnienia przekraczające 140/90 mmHg.
Autor
dr n. med. Piotr Nowak
Data
2 lipca 2020 r.
Badanie przedmiotowe
Badanie ogólne Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, symetryczny, prawidłowy. Rytm serca miarowy, HR-70/min, RR-150/90 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny przy palpacji, bez oporów paotlogicznych, perystaltyka słyszalna. Bez obrzęków w kk. dolnych.
Badanie neurologiczne Chory przytomny, GCS 15 pkt., zachowany pełny kontakt słowno-logiczny, bez objawów oponowych, bez odchyleń w zakresie nerwów czaszkowych, prawidłowe napięcie i siła mięśniowa kk. górnych i dolnych, bez asymetrii odruchów głębokich, bez objawów patologicznych, bez zaburzeń czucia powierzchownego i głebokiego, niewielkie drżenie zamiarowe w kk. górnych, chód nieco chwiejny, nie na poszerzonej podstawie, próba Romberga chwiejna.
Autor
dr n. med. Piotr Nowak
Data
2 lipca 2020 r.
Rozpoznania
  • R42 - Zawroty głowy
  • I10 - Nadciśnienie tętnicze
  • E78.1 - Hipertrójglicerydemia.
Autor
dr n. med. Piotr Nowak
Data
2 lipca 2020 r.
Zalecenia
  • Wykonanie badania 24-godzinnego monitorowania ciśnienia tętniczego metodą Holtera.
  • Wykonanie badania USG Doppler tt. domózgowych.
Włączenie do leczenia na okres 2-ch miesięcy
  • Betaserc 24mg - 2x1 tabl. rano i wieczorem
  • Memotropil 1200mg - 2x1 tabl. rano i w południe
Modyfikacja dotychczasowego leczenia
  • Polocard 75 mg - 1 x 1 tabl. wieczorem
  • Tritace 10 mg - 1 x 1 tabl. rano
  • Diuver 10mg - 1x1 tabl. rano
  • Amlozek 10mg - 1x1 tabl. wieczorem
  • Kalipoz - 1x1 tabl. rano
Autor
dr n. med. Piotr Nowak
Data
2 lipca 2020 r.
Dołączone dokumenty
  • Skierowanie na badanie Holter RR z dnia 02.07.2020
  • Skierowanie na badanie USG Doppler tt. szyjnych i kręgowych z dnia 02.07.2020
Wizyta pielęgniarska z dnia 04.07.2020
Autor
Anna Wyszyńska
Pielęgniarka NPWZ 123987
Data
4 lipca 2020 r.
Opis wizyty
Pacjent w stanie ogólnym dobrym. Nie zgłasza dolegliwości. Pacjent samodzielny, chodzący.
Parametry życiowe źyciowe w normie - HR-70/min, RR-140/90 mmHg.
Zgodnie z zaleceniem lekarskim wykonania badania Holter RR, pacjentowi założono aparat do 24-godzinnego monitorowania ciśnienia tętniczego.
Autor
Anna Wyszyńska
Pielęgniarka NPWZ 123987
Data
4 lipca 2020 r.
Wywiad rodzinny i warunki życia
Warunki życia dobre.
Pajent mieszka z żoną i córką.