Powrót do strony głownej << Powrót do listy szablonów

# Szablon [2] Treść konsultacji internistycznej

ID | 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.56 | Data obowiązywania | obowiązuje od 2018‑06‑30
Status | Active | Etykieta wersji | 1.3
Nazwa | plCdaOutpatientNoteComponent | Nazwa wyświetlana | [2] Treść konsultacji internistycznej
Opis | Szablon struktury CDA dla treści medycznej konsultacji internistycznej
Kontekst | Węzły nadrzędne elementu szablonu o id 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.56
Typ | CDA Header Level Template
Otwarty/Zamknięty | Otwarty (pozostałe elementy poza zdefiniowanymi są dozwolone)
Używane przez / Używa |
Używane przez Transakcje 0 i szablon 1, Używa 6 szablonów
Używane przez | jako | Nazwa | Wersja
--- | --- | --- | ---
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.15 | Zawierać | [1] Konsultacja lekarska (1.3.2) | 2020‑06‑08
Używa | jako | Nazwa | Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.64 | Ograniczanie | [3] Sekcja postaci binarnej dokumentu konsultacji lekarskiej (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.30 | Ograniczanie | [3] Sekcja wywiadu lekarskiego (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.31 | Ograniczanie | [3] Sekcja badania przedmiotowego (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.1 | Ograniczanie | [3] Sekcja rozpoznań (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.32 | Ograniczanie | [3] Sekcja zaleceń (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.39 | Ograniczanie | [3] Sekcja załączników (1.3) | DYNAMICZNE
Relacje | Specialization: szablon 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.8 (2017‑01‑02)
Przykład |
Przykład
`<component typeCode="COMP" contextConductionInd="true"> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.56"/> <structuredBody classCode="DOCBODY" moodCode="EVN"> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.30"/> <code code="10164-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of present illness"/> <title>Wywiad lekarski</title> <text> <paragraph> Przed tygodniem pacjent zgłosił się do internisty z powodu znacznego nasilenia bólów głowy w okolicy skroniowej. Ból ma charakter rozpierania, jest bardzo silny (10/10), uniemożliwia funkcjonowanie. Chory od ok. 3 lat uskarżał się na bóle głowy, ale miały one inny charakter i znacznie mniejsze natężenie. W wywiadzie nadciśnienie tętnicze. </paragraph> <paragraph> W badaniu CT głowy z dnia 14.02.2012: zmiana ogniskowa o wymiarach 43 x 35 mm, u podstawy prawego płata czołowego. </paragraph> </text> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.31"/> <code code="29545-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Physical findings"/> <title>Badanie przedmiotowe</title> <text> <paragraph> Bez objawów oponowych, dyskretny ośrodkowy niedowład n VII lewego, prawidłowe napięcie mięśniowe w kk. górnych z niewielkiego stopnia dystalnym niedowładem lewej k. górnej i asymetrią odruchów głębokich L>P, prawidłowe napięcie i siła mięśniowa kk. dolnych z asymetrią odruchów głębokich L>P, tendencja do objawu Babińskiego po stronie lewej. </paragraph> <paragraph> <caption>Ciśnienie tętnicze</caption> 150/90 mmHg </paragraph> </text> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.1"/> <code code="29548-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosis"/> <title>Rozpoznania</title> <text> <table> <tbody> <tr ID="OBS_1"> <td>Oponiak podstawy płata czołowego</td> <td>D32.0</td> </tr> <tr ID="OBS_2"> <td>Nadciśnienie tętnicze</td> <td>I10</td> </tr> </tbody> </table> </text> <entry> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.1"/> <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN"> <code code="8319008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Principal diagnosis"/> <statusCode code="completed"/> <component> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="D32.0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="icd10" displayName="Nowotwór niezłośliwy opon mózgowych"/> <text> <reference value="#OBS_1"/> </text> </observation> </component> </organizer> </entry> <entry> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.4.2"/> <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN"> <code code="85097005" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Secondary diagnosis"/> <statusCode code="completed"/> <component> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="I10" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="icd10" displayName="Samoistne (pierwotne) nadcisnienie"/> <text> <reference value="#OBS_2"/> </text> </observation> </component> </organizer> </entry> </section> </component> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.32"/> <code code="57828-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Prescriptions/Prescription list"/> <title>Zalecenia</title> <text> <list> <item>Skierowanie do szpitala na oddział neurochirurgii</item> <item ID="SBADM_1">Dexamethason 1 mg, 3 x 2 tabl.</item> <item ID="SBADM_2">Ketonal 100 mg, 2 x 1 tabl. (rano i wieczorem)</item> </list> </text> <entry> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.22"/> <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="RQO"> <text> <reference value="#SBADM_1"/> </text> <consumable> <manufacturedProduct> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.21"/> <manufacturedLabeledDrug> <code code="100999" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.6.1" displayName="Dexamethason 1mg tabletki"/> </manufacturedLabeledDrug> </manufacturedProduct> </consumable> </substanceAdministration> </entry> <entry> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.22"/> <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="RQO"> <text> <reference value="#SBADM_2"/> </text> <consumable> <manufacturedProduct> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.21"/> <manufacturedLabeledDrug> <code code="100998" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.6.1" displayName="Ketonal 100mg tabletki"/> </manufacturedLabeledDrug> </manufacturedProduct> </consumable> </substanceAdministration> </entry> </section> </component> </structuredBody></component>`
Pozycja | Typ danych | Krotność | Wymagalność | Opis | Etykieta
--- | --- | --- | --- | --- | ---
`hl7:component` |  | 1 … 1 | M |  | (plCent)
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`@contextConductionInd` | bl | 1 … 1 | R |
`hl7:templateId` | II | 1 … 1 | M |  | (plCent)
`@root` | uid | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.56
Wybór | 1 … 1 |  | Elementy do wyboru z: hl7:structuredBody[hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55'] hl7:structuredBody[not(hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55')]
`hl7:structuredBody` |  | 0 … 1 |  |  | (plCent)
|  | gdzie [hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55']
`@classCode` |  | 0 … 1 | F | DOCBODY
`@moodCode` |  | 0 … 1 | F | EVN
`hl7:component` |  | 1 … 1 | M | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.64 [3] Sekcja postaci binarnej dokumentu konsultacji lekarskiej (DYNAMICZNE) | (plCent)
|  |  | gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.64']]]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
| Schematron assert | rola | error |
| test | not(hl7:component[not(hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55')]) |
| Komunikat | Jeżeli w dokumencie znajduje się sekcja postaci binarnej dokumentu, to nie może występować sekcja innego typu. |
`hl7:structuredBody` |  | 0 … 1 |  |  | (plCent)
|  | gdzie [not(hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55')]
`@classCode` |  | 0 … 1 | F | DOCBODY
`@moodCode` |  | 0 … 1 | F | EVN
`hl7:component` |  | 1 … 1 | M | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.30 [3] Sekcja wywiadu lekarskiego (DYNAMICZNE) | (plCent)
|  |  | gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.30']]]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 1 … 1 | M | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.31 [3] Sekcja badania przedmiotowego (DYNAMICZNE) | (plCent)
|  |  | gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.31']]]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 1 … 1 | M | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.1 [3] Sekcja rozpoznań (DYNAMICZNE) | (plCent)
|  |  | gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.1']]]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 0 … 1 |  | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.32 [3] Sekcja zaleceń (DYNAMICZNE) | (plCent)
|  |  | gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.32']]]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
`hl7:component` |  | 0 … 1 |  | Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.39 [3] Sekcja załączników (DYNAMICZNE) | (plCent)
|  |  | gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.39']]]
`@typeCode` |  | 0 … 1 | F | COMP
| Schematron report | rola | error |
| test | count(//(hl7:observation|hl7:substanceAdministration|hl7:supply|hl7:procedure|hl7:encounter|hl7:act|hl7:externalDocument)[not(ancestor::hl7:section/hl7:templateId[@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55']) and not(ancestor::hl7:entryRelationship) and not(hl7:text/hl7:reference)])>0 |
| Komunikat | Element text dla danego wyrażenia klinicznego jest wymagany, ze wskazaniem referencji do odpowiedniego elementu section.text. |