Powrót do strony głownej << Powrót do listy szablonów

# Szablon [4] Opis problemu w dokumencie skróconej karty zdrowia pacjenta

ID | 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.210 | Data obowiązywania | obowiązuje od 2024‑07‑01
Status | Draft | Etykieta wersji | 1.3.2
Nazwa | plCdaPatientSummaryProblemEntry | Nazwa wyświetlana | [4] Opis problemu w dokumencie skróconej karty zdrowia pacjenta
Opis | Szablon CDA dla opisu problemu w dokumencie skróconej karty zdrowia pacjenta
Kontekst | Węzły nadrzędne elementu szablonu o id 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.210
Typ | CDA Entry Level Template
Otwarty/Zamknięty | Otwarty (pozostałe elementy poza zdefiniowanymi są dozwolone)
Używane przez / Używa |
Używane przez Transakcje 0 i szablony 5, Używa 7 szablonów
Używane przez | jako | Nazwa | Wersja
--- | --- | --- | ---
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.209 | Ograniczanie | [4] Obawa związana problemem w dokumencie skróconej karty zdrowia pacjenta (1.3.2) | 2024‑07‑01
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.211 |  | [3] Sekcja historii przebytych chorób w dokumencie skróconej karty zdrowia pacjenta (1.3.2) | 2024‑07‑01
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.126 |  | [2] Treść dokumentu skróconej karty zdrowia pacjenta (1.3.2) | 2024‑07‑01
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.46 |  | [1] Skrócona karta zdrowia pacjenta (1.3.2) | 2024‑07‑01
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.213 |  | [3] Sekcja zawierająca listę aktywnych problemów w dokumencie skróconej karty zdrowia pacjenta (1.3.2) | 2024‑07‑01
Używa | jako | Nazwa | Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.7.3 | Zawierać | [7] Opis wyrażenia klinicznego (1.3) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.194 | Ograniczanie | [4] Określenie stopnia ciężkości obserwacji w dokumencie skróconej karty zdrowia pacjenta (1.3.2) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.211 | Ograniczanie | [4] Obserwacja reprezentująca pewność stanu pacjenta w dokumencie skróconej karty zdrowia pacjenta (1.3.2) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.212 | Ograniczanie | [4] Obserwacja reprezentująca status problemu w dokumencie skróconej karty zdrowia pacjenta (1.3.2) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.213 | Ograniczanie | [4] Obserwacja reprezentująca status zdrowia w dokumencie skróconej karty zdrowia pacjenta (1.3.2) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.208 | Ograniczanie | [4] Komentarz w dokumencie skróconej karty zdrowia pacjenta (1.3.2) | DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.214 | Ograniczanie | [4] Czynność opieki świadczonej przez wskazany ośrodek i lekarza w dokumencie skróconej karty zdrowia pacjenta (1.3.2) | DYNAMICZNE
Relacje | Adaptation: szablon 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 (DYNAMICZNE)
Przykład |
Przykład
``
Pozycja | Typ danych | Krotność | Wymagalność | Opis | Etykieta
--- | --- | --- | --- | --- | ---
`hl7:observation` |  | 0 … * | R | Podstawowy wzorzec opisu problemu wykorzystuje element CDA <observation>, ustawiając classCode='OBS', aby reprezentować, że jest to obserwacja problemu, i moodCode='EVN', aby reprezentować, że jest to obserwacja, która faktycznie miała miejsce. Atrybut 'negationInd', jeśli ma wartość 'true', określa, że ​​zaobserwowano, że wskazany problem nie wystąpił (co jest subtelnie, ale istotnie różne od braku zaobserwowania). | (plCtry)
`@classCode` |  | 1 … 1 | F | OBS
`@moodCode` |  | 1 … 1 | F | EVN
`@inversionInd` | bl | 0 … 1 |  |
`hl7:templateId` | II | 1 … 1 | M | Problem | (plCtry)
| gdzie [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.210']
`@root` | uid | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.210
`hl7:templateId` | II | 0 … 1 | R | IHE Problem Entry (IHE PCC) | (plCtry)
| gdzie [@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5']
`@root` | uid | 1 … 1 | F | 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5
`hl7:templateId` | II | 0 … 1 | R | Problem observation (CCD) | (plCtry)
| gdzie [@root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28']
`@root` | uid | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.10.20.1.28
`hl7:id` | II | 1 … 1 | R | Identyfikator obserwacji opisującej problem. | (plCtry)
`hl7:code` | CE | 1 … 1 | R | Wskazanie typu powodu. Kod opisuje proces ustalania problemu. Element powinien być używany, ponieważ proces określania wartości jest ważny dla klinicystów (np. diagnoza jest bardziej zaawansowanym stwierdzeniem niż objaw). | (plCtry)
| CONF |
Wartość @code musi pochodzić ze zbioru wartości 2.16.840.1.113883.3.4424.13.11.313 Typ powodu dla zdiagnozowanego problemu (DYNAMICZNE)
Dołączony | 1 … 1 | M | z 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.7.3 [7] Opis wyrażenia klinicznego (DYNAMICZNE)
`hl7:text` | ED | 1 … 1 | M |  | (plCtry)
`hl7:reference` | TEL | 0 … 1 |  |  | (plCtry)
`@value` | st | 1 … 1 | R |
| Schematron assert | rola | error |
| test | ancestor::hl7:section//*[@ID=substring(current()/@value,2)] |
| Komunikat | Referencja musi wskazywać na konkretny element tekstu sekcji o danym ID. |
| Schematron report | rola | error |
| test | ancestor::hl7:section/hl7:templateId[@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55'] and hl7:reference |
| Komunikat | Nie może istnieć referencja do treści w sekcji postaci binarnej dokumentu. |
`hl7:statusCode` | CS | 1 … 1 | M | Rejestracja tylko tych zdarzeń obserwacji stanu, które zostały zakończone. | (plCtry)
`@code` | CONF | 1 … 1 | F | completed
`hl7:effectiveTime` | IVL_TS | 0 … 1 | R | Element <effectiveTime> obserwacji <observation> to przedział czasu, w którym <observation> jest znane jako prawdziwe. Wartości <low> i <high> nie powinny być dokładniejsze niż znane, ale tak dokładne, jak to możliwe. W ramach tego elementu zakładane jest użycie tylko elementu low i high. Wartość <low> to najwcześniejszy znany punkt, w którym wystąpił dany stan. Wartość <high>, jeśli występuje, wskazuje czas, w którym obserwacja nie była już znana jako prawdziwa. Zatem implikuje się, że jeśli określono wartość <high>, to obserwacja nie była już widoczna po tym czasie, a zatem reprezentuje datę rozwiązania problemu. Podobnie, wartość <low> może wydawać się reprezentować początek problemu. Żadne z tych stwierdzeń nie jest koniecznie precyzyjne, ponieważ wartości <low> i <high> mogą reprezentować jedynie przybliżenie prawdziwego czasu początku i rozwiązania (odpowiednio). Na przykład może być tak, że początek wystąpił przed wartością <low>, ale żadna obserwacja nie była możliwa przed tym czasem, aby rozróżnić, czy stan istniał przed tym czasem. Wartość <low> powinna być normalnie obecna. Istnieją wyjątki, takie jak przypadek, gdy pacjent może być w stanie zgłosić, że miał ospę wietrzną, ale nie jest pewien, kiedy. W takim przypadku element <effectiveTime> musi mieć element <low> z atrybutem nullFlavor ustawionym na „UNK”. Wartość <high> nie musi być obecna, gdy obserwacja dotyczy stanu pacjenta, który prawdopodobnie nie ulegnie zmianie (np. diagnoza nieuleczalnej choroby). | (plCtry)
`hl7:low` | TS | 0 … 1 | R | Data wystąpienia problemu. Element musi być obecny. | (plCtry)
`hl7:high` | TS | 0 … 1 | R | Data zakończenia problemu. Element powinien być obecny w przypadku problemów w stanie ukończonym (completed) lub przerwanym (aborted) i nie powinien być obecny w pozostałych przypadkach (active, suspended). | (plCtry)
`hl7:value` | CD | 1 … * | R | Wartość w <value> to wykryty stan (schorzenie). Ten element jest wymagany. Podczas gdy wartość może być zakodowanym lub niekodowanym ciągiem, typem jest zawsze zakodowana wartość (xsi:type='CD'). Jeśli zakodowana, atrybuty code i codeSystem muszą być obecne. | (plCtry)
| CONF |
@codeSystem musi mieć wartość "2.16.840.1.113883.6.3"
@codeSystemName musi mieć wartość "icd10"
lub
@codeSystem musi mieć wartość "2.16.840.1.113883.6.90"
@codeSystemName musi mieć wartość "icd10cm"
lub
@codeSystem musi mieć wartość "2.16.840.1.113883.6.254"
@codeSystemName musi mieć wartość "icf"
lub
@codeSystem musi mieć wartość "2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.22"
@codeSystemName musi mieć wartość "orphanet"
lub
@codeSystem musi mieć wartość "2.16.840.1.113883.3.4424.11.1.109"
@codeSystemName musi mieć wartość "PLEmbryonicLethalMutations"
lub
Wartość @code musi pochodzić ze zbioru wartości 2.16.840.1.113883.3.4424.13.11.323 Choroba/zaburzenie wg ICD-10 (z wyłączeniem rozdziału XX) (DYNAMICZNE)
lub
Wartość @code musi pochodzić ze zbioru wartości 2.16.840.1.113883.3.4424.13.11.324 Choroba rzadka wg ORPHAnet (DYNAMICZNE)
lub
Wartość @code musi pochodzić ze zbioru wartości 2.16.840.1.113883.3.4424.13.11.340 Brak lub nieznany problem (DYNAMICZNE)
`hl7:entryRelationship` |  | 0 … 1 | R | Stopień ciężkości (nasilenia). Nie występuje obecnie w krajowej wersji dokumentu. Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.194 [4] Określenie stopnia ciężkości obserwacji w dokumencie skróconej karty zdrowia pacjenta (DYNAMICZNE) | (plCtry)
| gdzie [@typeCode='SUBJ'] [hl7:observation [hl7:code [(@code='SEV' and @codeSystem='2.16.840.1.113883.5.4') or @nullFlavor]]]
`@typeCode` | cs | 1 … 1 | F | SUBJ
`@inversionInd` | bl | 1 … 1 | F | true
`hl7:entryRelationship` |  | 0 … 1 | R | Status pewności lub weryfikacji. Zawarty wpis opisuje pewność związaną z danym stanem. Nie występuje obecnie w krajowej wersji dokumentu. Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.211 [4] Obserwacja reprezentująca pewność stanu pacjenta w dokumencie skróconej karty zdrowia pacjenta (DYNAMICZNE) | (plCtry)
| gdzie [@typeCode='SUBJ'] [hl7:observation [hl7:code [(@code='66455-7' and @codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1')]]]
`@typeCode` | cs | 1 … 1 | F | SUBJ
`@inversionInd` | bl | 1 … 1 | F | true
`hl7:entryRelationship` |  | 0 … 1 | R | Opcjonalny 'entryRelationship' wskazujący na stan kliniczny problemu, np. rozwiązany, w remisji, aktywny. Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.212 [4] Obserwacja reprezentująca status problemu w dokumencie skróconej karty zdrowia pacjenta (DYNAMICZNE) | (plCtry)
| gdzie [@typeCode='REFR'] [hl7:observation [hl7:code [(@code='33999-4' and @codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1')]]]
`@typeCode` | cs | 1 … 1 | F | REFR
`@inversionInd` | bl | 0 … 1 | F | false
`hl7:entryRelationship` |  | 0 … 1 | R | Opcjonalny 'entryRelationship' wskazujący na stan zdrowotny pacjenta, np. rozwiązany, w remisji, aktywny. Nie występuje obecnie w krajowej wersji dokumentu. Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.213 [4] Obserwacja reprezentująca status zdrowia w dokumencie skróconej karty zdrowia pacjenta (DYNAMICZNE) | (plCtry)
| gdzie [@typeCode='REFR'] [hl7:observation [hl7:code [(@code='11323-3' and @codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1')]]]
`@typeCode` | cs | 1 … 1 | F | REFR
`@inversionInd` | bl | 0 … 1 | F | false
`hl7:entryRelationship` |  | 0 … * |  | Jeden lub więcej opcjonalnych elementów 'entryRelationship', które zawierają dodatkowe komentarze (adnotacje) dotyczące stanu pacjenta. Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.208 [4] Komentarz w dokumencie skróconej karty zdrowia pacjenta (DYNAMICZNE) | (plCtry)
| gdzie [@typeCode='SUBJ'] [hl7:act [hl7:code [(@code='48767-8' and @codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1')]]]
`@typeCode` | cs | 1 … 1 | F | SUBJ
`@inversionInd` | bl | 0 … 1 | F | false
`hl7:entryRelationship` |  | 0 … * |  | Opcjonalny element 'entryRelationship' opisujący czynność (akt) opieki świadczonej przez wskazany ośrodek i lekarza. Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.214 [4] Czynność opieki świadczonej przez wskazany ośrodek i lekarza w dokumencie skróconej karty zdrowia pacjenta (DYNAMICZNE) | (plCtry)
| gdzie [@typeCode='REFR'] [hl7:act [hl7:code [(@code='85847-2' and @codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1')]]]
`@typeCode` | cs | 1 … 1 | F | REFR
`@inversionInd` | bl | 0 … 1 | F | false
`hl7:reference` |  | 0 … * |  | Opcjonalny element można wykorzystać do wskazania adresu URL do istotnych informacji na temat tej konkretnej choroby, w tym wytycznych CPG (Clinical Practice Guidelines), postępowania w nagłych wypadkach i znieczulenia. | (plCtry)
`@typeCode` | cs | 1 … 1 | F | REFR
`@inversionInd` | bl | 0 … 1 | F | false
`hl7:externalDocument` |  | 0 … * | R |  | (plCtry)
`hl7:id` | II | 0 … * | R | Identyfikator dokumentu/wytycznych, do których się odwołuje. | (plCtry)
`hl7:code` | CD | 1 … 1 | M | Rodzaj dokumentu/wytycznych, do których się odwołuje. | (plCtry)
Dołączony | 1 … 1 | M | z 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.7.3 [7] Opis wyrażenia klinicznego (DYNAMICZNE)
`hl7:text` | ED | 1 … 1 | M |  | (plCtry)
`hl7:reference` | TEL | 0 … 1 |  |  | (plCtry)
`@value` | st | 1 … 1 | R |
| Schematron assert | rola | error |
| test | ancestor::hl7:section//*[@ID=substring(current()/@value,2)] |
| Komunikat | Referencja musi wskazywać na konkretny element tekstu sekcji o danym ID. |
| Schematron report | rola | error |
| test | ancestor::hl7:section/hl7:templateId[@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55'] and hl7:reference |
| Komunikat | Nie może istnieć referencja do treści w sekcji postaci binarnej dokumentu. |