# Informacje DECOR dla projektu: Polska Implementacja Krajowa HL7 CDA (wersja 1.3.2) (plcda-)

- Strona główna
- Informacje o projekcie
- Scenariusze
- Identyfikatory
- Zbiory wartości
- Słowniki
- Wszystkie szablony
- Wizualizacja

## Informacje o projekcie

## Wstęp

Niniejsze wydanie Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA (zwane również „Regułami”) obejmuje dwie grupy typów dokumentów:
(1) eRecepta, realizacja eRecepty, eSkierowanie i eZlecenie, przetwarzane w Systemie P1 oraz
(2) Karta informacyjna leczenia szpitalnego, Karta odmowy izby przyjęć, Informacja dla lekarza kierującego/POZ, Konsultacja lekarska, Sprawozdanie z badania laboratoryjnego, Opis badania diagnostycznego, Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej (w tym: Karta wywiadu pielęgniarskiego, Karta oceny stanu pacjenta, Karta wypisu ze wskazówkami dla pacjenta, Raport pielęgniarski), Wpis do karty uodpornienia oraz Protokół operacyjny, które nie będą przetwarzane w Systemie P1, a jedynie w nim indeksowane celem wyszukiwania na potrzeby ogólnopolskiej wymiany.

Lista zmian w zakresie wersji 1.2 - 1.3.2

Celem opracowania jest zapewnienie standaryzacji interoperacyjnej wybranych dokumentów medycznych w stopniu umożliwiającym ich przetwarzanie w Systemie P1 zgodnie z założeniami przyjętymi dla Projektu P1 oraz w systemach usługodawców medycznych, w tym ich bezpieczną wymianę pomiędzy podmiotami.

Polska Implementacja Krajowa HL7 CDA jest doprecyzowaniem standardu HL7® CDA™ (Clinical Document Architecture) Release 2. Wszelkie prawa autorskie do standardu HL7® CDA™ posiada HL7® International.

## Instrukcja dla implementatorów

[Pobierz PDF dla wersji 1.3.2] Korzystanie z reguł wymaga znajomości standardu HL7 CDA oraz przyjętych przez HL7 sposobów notacji. Dla skutecznego wdrożenia reguł opracowano Instrukcję stosowania Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA, przeznaczoną dla dostawców oprogramowania oraz usługodawców, która ułatwić ma implementację elektronicznej dokumentacji medycznej zgodnie ze standardem i regułami.

## Układ dokumentu

Dokument podzielono na osiem zakładek:

- Strona główna zawiera podstawowe informacje i zalecenia dotyczące zawartości niniejszego dokumentu;
- Informacje o projekcie zawiera listę podstawowych zmian wprowadzanych w kolejnych wersjach opracowania, a także listę autorów;
- Scenariusze zawiera po jednym scenariuszu wystawienia każdego z ustandaryzowanych typów dokumentów medycznych;
- Identyfikatory zawiera listę identyfikatorów wszystkich szablonów i zbiorów wartości. Udostępnia także link do pliku z treścią Rejestru OID utrzymywanego przez CeZ;
- Zbiory wartości prezentuje wykorzystane w opracowaniu nazwane zbiory wartości słowników;
- Słowniki zawiera listę podstawowych słowników utworzonych w na potrzeby PIK HL7 CDA;
- Wszystkie szablony zawiera listę szablonów z podziałem na miejsce ich zastosowania w dokumencie medycznym;
- Wizualizacja udostępnia Transformatę XSLT generującą warstwę prezentacyjną elektronicznego dokumentu medycznego wraz z możliwością podejrzenia wyników transformacji, czyli wizualizację każdego z przykładów. Dostępne do pobrania archiwum ZIP zawiera również transformatę wspomagającą generowanie treści bloku narracyjnego recepty wraz z propozycją jej formatowania, a także transformaty generujące treść informacji o receptach i informacji o skierowaniu z kodami kreskowymi i kodami dostępowymi.

## Zalecenia i zasady

#### Rejestracja węzłów ISO OID

Jeżeli właścicielem/administratorem odpowiedzialnym za prowadzenie rejestru/słownika nie jest CeZ, należy dokonać rejestracji węzła OID w porozumieniu z właścicielem/administratorem.

### Dodatkowe informacje o projekcie

Ten projekt jest oznaczony jako repozytorium
Nieruchomości
Prefiks: plcda-Domyślny język: pl-PL Zawiera treści do wielokrotnego użycia?
Lokalizacja publikacji | Przegląd projektu
--- | ---
https://www.cez.gov.pl/HL7POL-1.3.2/plcda-html-1.3.2/plcda-html/ | Indeks projektu
Lista autorów
Sebastian Bojanowski Roman Radomski Marcin Pusz Marcin Grudzień Jacek Wańdoch Tomasz Rakoczy Grzegorz Sroka

### Informacje o wersji

Data | Przez | Opis
--- | --- | ---
2023‑04‑28 | cez.gov.pl | Wydanie uzupełniające do wydania w wersji 1.3.2: 1.3.2.x Nowe szablony dla wyników badania histopatologicznego w wersji roboczej
2023‑01‑24 | cez.gov.pl | Wydanie uzupełniające do wydania w wersji 1.3.2: 1.3.2.x Aktualizacja szablonu IPOM Zniesienie wymaglaności dla informacji (entry) o stratyfikacji w szablonie 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.174
2023‑01‑18 | cez.gov.pl | Wydanie uzupełniające do wydania w wersji 1.3.2: 1.3.2.x Aktualizacja szablonu skierowania uzdrowiskowego Zmiana dwóch kodów ICD9 w sekcji wyników badań 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.7. Wynik RTG klatki piersiowej: 87.440 EKG: 89.522 Zdjęcie blokady dla szablonu 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.34 W szablonie 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.33, (tylko dla skierowania uzdrowiskowego) obsługa możliwości nie podawania setId oraz versionNumber Dodanie reguły, która w szablonie 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.39 w sekcji text sprawdza czy występuje odpowiednia liczba wpisów powiązana z listą wystąpień szablonów entry i sprawdzanie zgodności identyfikatorów referencji. Dodatkowo sprawdzanie, czy nazwa wskazywanego załącznika ma przynajmniej 5 znaków. W szablonie 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.171 (Informacja o wadze ciała), zmieniono w elemencie w value /@value typ danych z int na real. W celu umożliwienia zapisu liczby zmiennoprzecinkowej. W szablonie 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.172 (Informacja o wzroście), zmieniono w elemencie w value /@value typ danych z int na real. W celu umożliwienia zapisu liczby zmiennoprzecinkowej.
2022‑12‑14 | cez.gov.pl | Wydanie uzupełniające do wydania w wersji 1.3.2: 1.3.2.x Dodanie reguł skierowania uzdrowiskowego Walidacja adresu pacjenta w szablonie 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.26 (tylko dla skierowania uzdrowiskowego) Wymagalność podania TERYT TERC (censusTract) jeżeli kraj Polska Wymagalność podania TERYT SIMC (censusTract) jeżeli kraj Polska Wymagalność podania TERYT SIMC (censusTract) jeżeli kraj Polska i jeżeli podano ulicę Wprowadzono zmianę w typie adresu AD.PL, umożliwiającą podanie TERYT ULIC Wymagalność podania nazwy miejscowości Wymagalność podania kodu pocztowego w formacie 00-000 Wymagalnośc podania miejscowości, lub nullFlavor Wymagalność podania numeru bydunku Walidacja daty urodzenia pacjenta Wymagane podania daty urodzenia pacjenta W skierowaniu uzdrowiskowym dla pacjenta, który nie ukończył 18 lat, wymagane jest podanie danych opiekuna (guardian) Walidacja danych opiekuna (guardian) - jeżeli podano dane opiekuna Wymagalność podania identyfikatora tożsamości (id) Wymagalność podania imienia opiekuna Wymagalność podania nazwiska opiekuna Walidacja numeru umowy z NFZ w szablonie 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.44 Wymagalność użycia szablonu 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.44 Wymaglaność podania numeru umowy z NFZ (walidacja czy root numeru umowy zaczyna się od 2.16.840.1.113883.3.4424.8.6.1.numerOddziałuNFZ) - numery umów podmiotów leczniczych z NFZ Walidacja roli wystawiającego Skierowanie uzdrowiskowe może być wystawione tylko przez lekarza
2022‑06‑30 | cez.gov.pl | Wydanie uzupełniające do wydania w wersji 1.3.2: 1.3.2.x Rozbudowa szablonu skierowania uzdrowiskowego dodanie reguł walidacyjnych w sekcji wywiadu lekarskiego dodanie szablonu o szczepionce podanej w preszłości rozbudowa szablonu sekcji badania przedmiotowego dodanie szablonów o wynikach ciśnienia, wadze, wzroście, tętna dodanie reguł walidacyjnych dodano szablon do wyboru sposobu korespondencji z pacjentem
2020‑06‑30 | iEHR.eu | Oficjalne wydanie: 1.3.2 Utworzono nową wersję definicji XML Schema dla przestrzeni nazw extPL (nowa wersja r3): Dodano nowe typy danych extPL:Ingredient oraz extPL:IngredientSubstance na potrzeby zapisania w strukturze dokumentów recept na leki recepturowe substancji innych niż substancje czynne. Nowe typy danych zostały utworzone na podstawie analogicznych konstrukcji z definicji przestrzeni nazw pharm (urn:ihe:pharm) Dodano przestrzeń nazw epsos, w tym: rozszerzenie epsos:desc na poziomie leku dotyczy mocy leku w przypadku recepty na lek gotowy, stosowane wyłącznie gdy nie jest możliwe podanie poprawnej informacji o składnikach leku rozszerzenie epsos:desc na poziomie leku zawiera część receptury w przypadku recepty na lek robiony rozszerzenie pharm:desc / extPL:desc na poziomie składnika leku recepturowego zawiera część receptury dot. tego składnika Poprawiono weryfikację elementów zawierających adres w danych pacjenta wprowadzając warianty typów danych AD.PL (dla adresu na terenie Polski) Dodano możliwość wystawienia skierowania bez podania specjalizacji wystawcy Dodano protokół SMS w elemencie telecom na potrzeby m.in. osób głuchoniemych W recepcie na lek recepturowy: wprowadzono polskie rozszerzenie umożliwiające podanie składników innych niż aktywne (ACTI), w tym składniki będące opakowaniem dopuszczono brak id substancji składnika dla surowców złożonych, nieistniejących na Liście Surowców Farmaceutycznych (LSF) dodano możliwość zamieszczenia przez wystawcę informacji o świadomym przekroczeniu maksymalnej dobowej dawki (DDD, defined daily dose) substancji czynnej Przetłumaczono słowniki Postać opakowania i Postać leku na język polski, wartości te są wykorzystywane do generowania treści bloku narracyjnego Dopuszczono podanie dwóch identyfikatorów TERYT (TERC i SIMC) jednocześnie, wraz z weryfikacją ich treści. Wprowadzono typy danych adresowych AD.PL i AD.PL.ORG. Dodano kwalifikator TG dla trybu wystawienia i trybu realizacji recepty transgranicznej Usunięto prefiksy pharm z elementu quantity typu RTO_QTY_QTY informacji o składniku leku Poprawiono kod nullFlavor dla id w szablonie plCdaPublicPolicyEntry (*.10.4.61) z "NAV" na "NA" Poprawiono szablon plCdaDrugPrescriptionAuthorizationActivityEntry (*.10.4.69), należy zaniechać stosowanie szablonu ogólnego plCdaAuthorizationActivityEntry (*.10.4.53) w receptach Zaktualizowano przykłady recept, skierowań, zleceń, transformaty, w tym wspierającej generowanie bloku narracyjnego i sposobu wyświetlania adresu bez ulicy Dodano możliwość zapisania kodu leku przepisanego na recepcie papierowej w dokumencie realizacji recepty, jeżeli wydano zamiennik Zmodyfikowano szablon dokumentu recepty na import docelowy: Dodano możliwość podania kwalifikatora kategorii dostępności leku (KDLEK jak w innych receptach) i regułę, która wymaga podania tej informacji, jeżeli podano identyfikator produktu leczniczego. Dodano możliwość podania danych asystenta medycznego. Zmodyfikowano szablon głównego entry *.10.4.86 dla recepty na import docelowy - obecnie jest adaptacją szablonu *.10..4.3, który występuje w szablonie recepty i recepty spełniającej kryteria refundacyjne, dzięki czemu można podać pełny zakres danych (m. in. "identyfikator importu", nazwa, kod EAN, postać leku, składniki i ich moc). Dodano nowy szablon plCdaImportedDrugManufacturedMatrial (*.10.4.109) jako adaptację szablonu plCdaMedicineOrSpecialFood (*.10.4.54). Do dokumentu realizacji recepty dodano regułę, , która wymaga podania informacji o kategorii dotępności leku (KDLEK), jeżeli podano identyfikator produktu leczniczego. Dodano możliwość użycia wielu elementów telecom w danych jednostki podmiotu leczniczego.
2020‑04‑22 | iEHR.eu | Wydanie uzupełniające do wydania w wersji 1.3.1: 1.3.1.3 Wprowadzono kwalifikator OTC dla recept na leki OTC Uproszczono zasady podawania dat realizacji "od" i "do", w tym na potrzeby recepty 365 W dokumencie realizacji recepty dodano: kod postaci leku recepturowego, jak w komunikacie LEK informację o cenie detalicznej i hurtowej leku, jak w komunikacie LEK informację o oznaczeniu NZ (nie zamieniać) w realizowanej recepcie papierowej informację o "dacie wystawienia" i oznaczeniu "daty realizacji od" w realizowanej recepcie papierowej możliwość zamieszczenia oświadczenia pacjenta, że recepta nie była do tej pory realizowana W skierowaniu dodano atrybut "okolice stron ciała" i "strona ciała" do procedury / badania, na którą pacjent jest kierowany Rozszerzono listę krajów z przepisów o koordynacji o Chorwację Dodano możliwość podania symbolu instytucji z przepisów o koordynacji w szablonie Poziom odpłatności leku, nie tylko numeru Oddziału NFZ Dodano kod C, kobieta ciężarna, w zbiorze wartości Uprawnienie dodatkowe Dodano możliwość podania identyfikatora zapotrzebowania w recepcie na import docelowy Wymuszono podanie name/@nullFlavor="UNK" w recepcie i jej realizacji dla pacjenta NN Usunięto wymaganie podania numeru umowy wystawcy z NFZ w przypadku recept refundowanych lub recept wystawianych w ramach świadczeń refundowanych Rozszerzono Instrukcję i przykłady recept i ich realizacji m.in. w zakresie dokumentów uprawnień, obcokrajowców, osób NN, ciąży mnogiej, zamienników Doszczegółowiono walidację treści dokumentów, poprawiono zidentyfikowane błędy, rozszerzono funkcjonalność transformat XSLT Dodano opcjonalność imienia i nazwiska pacjenta oraz osługę nieznanego adresu pacjenta w realizacji recepty elektronicznej. Dodano możliwość zapisania kodu uprawnienia dodatkowego, który występował na na recepcie papierowej
2019‑09‑30 | iEHR.eu | Wydanie uzupełniające do wydania w wersji 1.3.1: 1.3.1.2 Poprawiono błędy zidentyfikowane w pierwotnej wersji 1.3.1. Dodano możliwość wystawiania dokumentów recpety, recepty refundowanej oraz realizacji recpety dla recept typu pro auctore i pro familiae: dodano nowy zbiór wartości: RodzajReceptyElektronicznej o identyfikatorze 2.16.840.1.113883.3.4424.13.11.85, dodano nowy klasyfikator RRECE (Rodzaj recepty elektronicznej) dla elementu ClinicalDocument/code/translation, zmodyfikowano szablony danych autora na dokumentach recepty, w postaci: ograniczenia krotności występowania elementu author/assignedAuthr/addr do 0..1 ograniczenia krotności występowania elementu author/assignedAuthor/telecom do 0..1 zniesienia wymagalności elementu author/assignedAuthor/representedOrganization dodania dodatkowej reguły schematronowej, która wymaga elementów author/assignedAuthor/addr oraz author/assignedAuthr/telecom w dokumencie recepty, w którym istnieje klasyfikator RRECE mający wartości PA lub PF dodania dodatkowej reguły schematronowej, która wymaga elementu author/assignedAuthor/representedOrganization dla recepty, która nie ma klasyfikatora RRECE lub jego wartość jest równa ZW. Dodano nowy szablon plCdaDrugPrescriptionDataEnterer na potrzeby zapisania danych asystenta medycznego, który w imieniu lekarza wystawia receptę. Dodano możliwość użycia szablonu dla danych asystenta medycznego do poszczególnych szablonów na poziomie dokumentu. Dodano możliwość zapisania całkwitej dawki substancji czynnej na recepcie dla wielu substancji czynnych: utworzono nową wersję szablonu plCdaActiveSubstanceTotalDoseConfirmation, który może być użyty wielokrotnie i jego struktura pozwala na wskazanie, którego składnika aktywnego dotyczy informacja o całkowitej dawce, pozostawiono poprzednią wersję szablonu plCdaActiceSubstanceTotalDoseConfirmation pozwalającą na zapisanie całkowitej dawki dla tylko jednej substancji czynnej dla kompatybilności specyfikacji z pierwotną wersją 1.3.1. Dodano nowe przykłady dla recepty: pro auctore, pro famialae oraz recpety wystawionej przez asystenta medycznego.
2018‑09‑30 | iEHR.eu | Oficjalne wydanie: 1.3.1 Uwzględnienie uwag do wydania roboczego 1.3, w tym dopracowanie szczegółów realizacji recepty i propozycja formatowania bloku narracyjnego recepty Zmiany w Transformacie XSLT umożliwiające wyświetlanie dokumentów angielskojęzycznych, kolorowania czcionki bloku narracyjnego i zwijanie mniej istotnych treści Publikacja kompletnego wydania
2018‑06‑30 | iEHR.eu | Oficjalne wydanie: 1.3 Uspójnienie modelu wszystkich dokumentów medycznych przy wykorzystaniu modelu recepty jako wzrocowego Opracowanie szablonu Informacja dla lekarza kierującego/POZ w miejsce przykładu zbudowanego na podstawie Szablonu bazowego
2018‑04‑26 | iEHR.eu | Wydanie robocze: 1.2.3 Opracowanie modelu skierowań przy wykorzystaniu modelu recepty jako wzorcowego.
2017‑10‑26 | iEHR.eu | Wydanie robocze: 1.2.2 Implementacja uwag i uszczegółowienie modelu recepty i dokumentu realizacji recepty.
2017‑04‑26 | iEHR.eu | Wydanie robocze: 1.2.1 Przebudowa modelu recepty celem uzyskania zgodności z profilem IHE PRE. Dodanie dokumentu realizacji recepty jako zgodnego z profilem IHE DIS. Zmiany związane z dostosowaniem do profili IHE objęły w tej wersji tylko dla recept: Zamiana miejscami reguł dla elementów legalAuthenticator i author Przeniesienie informacji o zawodzie autora/wystawcy dokumentu do elementu author.functionCode Rezygnacja z rozszerzenia extPL:qualifiedEntity służącego do zapisu wielu specjalności wystawcy/autora dokumentu: wprowadzenie alternatywnego rozwiązania polegającego na składaniu wielu kodów w jeden ciąg znaków Zmiana wymagań dla podawania templateId: wymagane jest podawanie tylko jednego templateId pochodzącego z PIK HL7 CDA (należy podawać templateId dla szablonu najbardziej wyspecjalizowanego) oraz innych templateId, wymaganych przez specyfikacje zewnętrzne Przeniesienie danych o ubezpieczeniu, płatniku, uprawnieniach i dokumentach potwierdzających uprawnienia do nowej sekcji. Rezygnacja z odpowiednich rozszerzeń extPL Wprowadzenie wymagalności section.id dla sekcji zalecenia leku i jego zgodności z ClinicalDocument.id Wprowadzenie wymagalności patient.administrativeGenderCode Wprowadzenie wymagalności entry.id dla pozycji recepty oraz określenie sposobu generowania tego identyfikatora w systemach lokalnych jako złożenia numeru recepty i numeru pozycji danej recepty Zmiana wymaganej wartości substanceAdministration.moodCode w zaleceniu leku (pozycji recepty) z "RQO"na "INT" Zmiana sposobu zapisu danych o poziomie refundacji leku Zmiana struktury rozszerzenia "Zamiana leku" Dodanie do PIK HL7 CDA szablonów dla dokumentów realizacji recept Uproszczenie struktury represented organization i wymagalności niektórych danych
2017‑02‑07 | iEHR.eu | Oficjalne wydanie: 1.2 Wersja obowiązująca od lutego 2017 roku do kwietnia 2017 roku.
2017‑01‑02 | iEHR.eu | Wydanie robocze: 1.1.1 Wersja obowiązująca od stycznia 2017 roku do lutego 2017 roku.
2015‑10‑26 | iEHR.eu | Wydanie robocze: 1.1 Wersja obowiązująca od listopada 2015 roku do stycznia 2017 roku.
2015‑08‑15 | iEHR.eu | Wydanie robocze: 1.0.2 Wersja obowiązująca od września 2015 roku do listopada 2015 roku.
2015‑01‑29 | iEHR.eu | Oficjalne wydanie: 1.0 Wersja obowiązująca od stycznia 2015 roku do września 2015 roku.
2014‑09‑23 | iEHR.eu | Wydanie robocze: 0.9.10 Wersja obowiązująca od listopada 2014 roku do stycznia 2015 roku.
2014‑08‑14 | iEHR.eu | Wydanie robocze: 0.9.9 Wersja obowiązująca od września 2014 roku do listopada 2014 roku.

Zbiory danych, kody, węzły OID i szablony: informacje przeznaczone są na potrzeby renderowania oraz walidacji.