Rozliczanie programu profilaktyka 40 PLUS

Jak poprawnie rozliczyć realizację programu profilaktyka 40+?

 


Jak wygenerować raport rozliczeniowy z programu Profilaktyka 40 PLUS?

W aplikacji gabinet.gov.pl zostały udostępnione 2 rodzaje raportów rozliczeniowych z programu Profilaktyka 40 PLUS (ogólny oraz szczegółowy).

W celu wygenerowania raportu pracownik medyczny powinien zalogować się do gabinet.gov.pl w kontekście komórki, w której świadczenie w ramach Profilaktyki 40 PLUS zostało zrealizowane.

Po zalogowaniu do gabinet.gov.pl pracownik medyczny wybiera zakładkę „raporty” , a następnie „Raport rozliczeniowy świadczeń” lub „Raport rozliczeniowy świadczeń - szczegółowy”.


 

Różnica między raportem ogólnym a szczegółowym- jak korzystać z raportów?

Raport rozliczeniowy świadczeń (ogólny) zawiera informacje o pozycjach do rozliczenia przedstawionych w sposób uproszczony. Dla jednego produktu rozliczeniowego w ramach realizacji profilaktyki 40+ konkretnego pacjenta będzie informacja jedynie o ostatniej wersji zapisanego zdarzenia medycznego (jeden produkt rozliczeniowy dla danego pacjenta to jeden wiersz w raporcie).

Drugi dostępny raport o prezentowanej w gabinet.gov.pl nazwie: „raport rozliczeniowy świadczeń- szczegółowy” dostarczy dokładnych informacji o wszystkich aktualizacjach i ewentualnych usuniętych zdarzeniach medycznych w ramach profilaktyki 40+ danego pacjenta (jeden produkt rozliczeniowy dla danego pacjenta może odpowiadać wielu wierszom w raporcie, w zależności od liczby dokonywanych aktualizacji).

W celu analizy problemów występujących w zarejestrowanych przez placówkę zdarzeniach medycznych dotyczących poszczególnych pacjentów warto korzystając z raportu ogólnego wyfiltrować w pierwszej kolejności kolumnę „status” i wybrać wpisy „błędy”, a następnie wyfiltrować dane w kolumnie „pesel”, aby w ramach weryfikacji skupić się na jednym pacjencie.

W celu pominięcia w ramach analizy w raporcie szczegółowym zdarzeń, w ramach których sekcja rozliczeniowa została usunięta należy w ramach filtrowania odznaczyć pozycje posiadające wpisaną datę w kolumnie „zr_data_usuniecia”.

Instrukcja generowania raportów wraz z ich opisem jest dostępna pod linkiem: https://bit.ly/3cMuUb3

 

Dlaczego raport jest pusty lub nie zawiera wszystkich świadczeń ?

Wygenerowanie pełnego raportu rozliczeniowego, zawierającego dane o wszystkich świadczeniach jest możliwe, jeżeli zostaną spełnione poniższe warunki:

  1. Utworzono Zdarzenie Medyczne (typ: 9- Badanie) powiązane ze skierowaniem 40+
  2. Zdarzenie Medyczne zawiera:
    1. kod wykonanej procedury zgodnej ze skierowaniem
    2. kod i nazwę wskazanego rozpoznania wg. słownika ICD-10, tj. Z03 Obserwacja medyczna i ocena przypadków podejrzanych o chorobę lub stany podobne
    3. kod i nazwę wskazanego pomiaru antropometrycznego
    4. sekcję rozliczeniową dla profilaktyki 40+

W przypadku, gdy w raporcie brakuje wpisów należy zweryfikować:

  1. czy pracownik medyczny zalogował się do właściwej komórki organizacyjnej, w której zdarzenia medyczne w ramach profilaktyki były tworzone (jeśli zdarzenia tworzono w ramach różnych komórek organizacyjnych, raport należy pobrać ze wszystkich komórek)
  2. czy zdarzenie medyczne zawiera sekcję rozliczeniową i czy jest powiązane ze skierowaniem na badania w ramach profilaktyki 40 PLUS (referencja do skierowania)

 

Co należy poprawić w przypadku pojawienia się w raporcie poszczególnych reguł - najczęstsze problemy

W przypadku, gdy dane świadczenie nie może być rozliczone, w raporcie w kolumnie „reguly_walidacyjne” pojawi się informacja o konkretnej regule weryfikacyjnej, która nie została spełniona. Poniżej wskazano jak należy postępować w przypadku wystąpienia poszczególnych reguł.

Pojawienie się przy danej pozycji, reguły REG_INDEKS wskazuje, iż należy zweryfikować:

  1. czy indeks EDM z wynikami badań został zarejestrowany
  2. czy wskazano właściwą referencję do zdarzenia medycznego (indeks EDM musi być powiązany ze zdarzeniem medycznym dla profilaktyki 40 +, typ 9- badanie)
  3. czy EDM z wynikami badań jest ustawiona jako „dostępny online”

Pojawienie się przy danej pozycji reguły REG_PODPIS wskazuje, iż należy zweryfikować czy zdarzenie medyczne zostało podpisane.

Wystąpienie REG_TYP oznacza, iż wskazano inny typ zdarzenia medycznego niż typ 9-badanie.

W przypadku wystąpienia reguły REG_PRODUKT należy sprawdzić czy zostały spełnione poniższe warunki:

  1. muszą wystąpić produkty rozliczeniowe oznaczone kodami w sekcji rozliczeniowej
  2. musi wystąpić kod produktu 5.01.02.6000019 - brak któregokolwiek pomiaru nie pozwala na rozliczenie tego produktu
  3. pozostałe kody muszą być sprawozdawane zgodnie ze wskazaniem określonym na skierowaniu 40+
  4. powiązanie kodów ICD-9 z produktami - musi wystąpić ICD9 zgodne z kodem przypisanym do produktu (zgodnie z tabelą zamieszczoną poniżej)

Lista produktów znajduje się w Zarządzenie Prezesa NFZ Nr 109/2021/BPZ 

REG_PROCEDURA oznacza, że w ramach zdarzenia medycznego uwzględniono procedurę niezgodną z tymi, które zostały wskazane w skierowaniu wygenerowanym dla pacjenta.

Warunki które powinny zostać spełnione to:

  • Muszą być zarejestrowane kody ICD-9 dla zdarzenia medycznego
  • Kody muszą się pokrywać z kodami wygenerowanymi na skierowaniu
  • Dostępne kody ICD-9 ze skierowań muszą być zgodne z listą

W przypadku wystąpienia REG_SKIEROWANIE, sprawdź czy status skierowania na Profilaktykę 40+ to „zrealizowane”

REG_POMIARY oznacza, że należy zweryfikować czy kod i nazwa pomiaru antropometrycznego w ramach zdarzenia medycznego zostały poprawnie wskazane. Aby móc poprawnie rozliczyć to zdarzenie należy wskazać wszystkie pomiary zgodnie z poniższym zestawieniem:

  • pomiar ciśnienia tętniczego ( kod 85354-9 Blood pressure panel with all children optional wg. LOINC z określeniem dla wskazania ciśnienia skurczowego/rozkurczowego)
  • pomiar masy ciała, kod 29463-7 Body weight wg. LOINC
  • pomiar wzrostu, kod 8302-2 Body height wg. LOINC
  • pomiar obwodu w pasie, kod 56114-2 Waist Circumference by NHANES wg. LOINC
  • wskaźnik masy ciała (BMI), kod LP35925-4 Body mass index (BMI) wg. LOINC
  • ocena miarowości rytmu serca, kod 89.59 Inne nieinwazyjne badania serca i układu naczyniowego wg. ICD-9