Jesteś w:
Rozliczanie programu profilaktyka 40 PLUS
Jak prawidłowo rozliczyć badania pacjentów w ramach programu Profilaktyka 40+?
Zastanawiasz się, czym są reguły walidacyjne w raportach rozliczeniowych programu Profilaktyka 40+?
Poniższa instrukcja pomoże ci odczytać poprawnie raporty i rozwiązać błędy, jakie pojawiły się podczas raportowania danych do Centrum e-Zdrowia.
Jak wygenerować raport rozliczeniowy z programu Profilaktyka 40+?
W aplikacji gabinet.gov.pl udostępniono 5 raportów rozliczeniowych:
Profilaktyka 40+ - Raport Ogólny,
Profilaktyka 40+ - Raport Szczegółowy,
Profilaktyka 40+ Raport Ogólny dla Administratora,
Profilaktyka 40+ Raport Szczegółowy dla Administratora,
Nierozliczone pozycje - Profilaktyka 40PLUS.
Po zalogowaniu do aplikacji gabinet.gov.pl wybierz zakładkę „raporty”, a następnie kliknij „stwórz raport”, wybierając go z prezentowanej listy.
Podczas tworzenia raportu „Profilaktyka 40+ - Raport Ogólny”, „Profilaktyka 40+ - Raport Szczegółowy” określ okres (miesiąc), za który raport powinien zostać pobrany.
Raport „Profilaktyka 40+ - Raport Ogólny” i „Profilaktyka 40+ - Raport Szczegółowy” może pobrać jedynie pracownik medyczny (m.in lekarz, pielęgniarka, położna, diagnosta laboratoryjny), logując się w kontekście komórki, z której świadczenia w ramach programu są realizowane.
Raporty „Profilaktyka 40+ Raport Ogólny dla Administratora”, „Profilaktyka 40+ Raport Szczegółowy dla Administratora” i „Nierozliczone pozycje - Profilaktyka 40PLUS” są widoczne z poziomu administratora oraz wszystkich innych ról.
Instrukcję generowania raportów wraz z ich opisem znajdziesz w tym filmie.
Różnica między raportami - jak korzystać z raportów?
Raport rozliczeniowy świadczeń (ogólny) zawiera informacje o pozycjach do rozliczenia przedstawionych w sposób uproszczony. Dla jednego produktu rozliczeniowego w ramach realizacji Profilaktyki 40+ konkretnego pacjenta będzie informacja jedynie o ostatniej wersji zapisanego zdarzenia medycznego (jeden produkt rozliczeniowy dla danego pacjenta to jeden wiersz w raporcie).
Raport o prezentowanej w gabinet.gov.pl nazwie: „Profilaktyka 40+ - Raport Szczegółowy” dostarczy dokładnych informacji o wszystkich aktualizacjach i ewentualnych usuniętych zdarzeniach medycznych w ramach profilaktyki 40+ danego pacjenta (jeden produkt rozliczeniowy dla danego pacjenta może odpowiadać wielu wierszom w raporcie, w zależności od liczby dokonywanych aktualizacji).
W celu analizy problemów występujących w zarejestrowanych przez placówkę zdarzeniach medycznych, dotyczących poszczególnych pacjentów warto korzystając z raportów ogólnych: wyfiltrować w pierwszej kolejności kolumnę „status” i wybrać wpisy „błędy”, a następnie wyfiltrować dane w kolumnie „pesel”, aby w ramach weryfikacji skupić się na jednym pacjencie.
Jeśli korzystasz z raportów z poziomu roli innej niż pracownik medyczny, weryfikacji błędnych zdarzeń medycznych pacjentów można dokonać na podstawie id zdarzenia medycznego lub id zasobu rozliczeniowego. W razie potrzeby błędy możesz zweryfikować ze swoim dostawcą oprogramowania.
Dlaczego raport jest pusty lub nie zawiera wszystkich świadczeń?
Wygenerowanie pełnego raportu rozliczeniowego, zawierającego dane o wszystkich świadczeniach jest możliwe, jeżeli zostaną spełnione poniższe warunki:
utworzono Zdarzenie Medyczne (typ: 9- Badanie) powiązane ze skierowaniem 40+
utworzono sekcję rozliczeniową dla profilaktyki 40+ ( claim )
W przypadku, gdy w raporcie brakuje wpisów należy zweryfikować:
czy pracownik medyczny lub inny pracownik niemedyczny zalogował się do właściwej komórki organizacyjnej, w której zdarzenia medyczne w ramach profilaktyki były tworzone (jeśli zdarzenia tworzono w ramach różnych komórek organizacyjnych, raport należy pobrać ze wszystkich komórek)
czy zdarzenie medyczne zawiera sekcję rozliczeniową (claim) i czy jest powiązane ze skierowaniem na badania w ramach profilaktyki 40 PLUS (referencja do skierowania)
Co to jest reguła walidacyjna? Jak mam poprawić świadczenia, aby poprawnie rozliczyć się z NFZ?
Reguły walidacyjne stoją na straży poprawności przesyłanych zdarzeń medycznych przez podmioty lecznicze. Weryfikują, czy wszystkie dane zostały przekazane zgodnie z instrukcją i informują co należy poprawić, jeśli pojawia się problem z rozliczeniem.
Reguła REG_INDEKS wskazuje, iż należy zweryfikować:
czy indeks EDM z wynikami badań został zarejestrowany,
czy wskazano właściwą referencję do zdarzenia medycznego (indeks EDM musi być powiązany ze zdarzeniem medycznym dla profilaktyki 40 +, typ 9- badanie),
czy EDM z wynikami badań jest ustawiona jako „dostępny online”.
Co muszę zrobić? Sprawdź w systemie, czy wyniki badań pacjenta zostały poprawnie zaraportowane do Centrum e-Zdrowia lub skontaktuj się ze swoim dostawcą oprogramowania. Zapytaj dostawcy, czy twój podmiot powiązał zdarzenie medyczne z indeksem EDM dla danego pacjenta. Sprawdź też z dostawcą, czy wyniki badań wysłane z laboratorium do twojego systemu posiadają prawidłowy format HL7CDA.
Warto też zwrócić uwagę na to, czy EDM z wynikami badań jest „dostępny online”. Dzięki temu pacjent będzie mógł zobaczyć wyniki na swoim Internetowym Koncie Pacjenta.
Reguła REG_PODPIS wskazuje, iż należy zweryfikować, czy zdarzenie medyczne i jego składowe zostały podpisane.
Co muszę zrobić? Skontaktuj się ze swoim dostawcą oprogramowania.
Reguła REG_PROCEDURY oznacza, że w ramach zdarzenia medycznego uwzględniono procedurę niezgodną z tymi, które zostały wskazane w skierowaniu pacjenta.
Warunki, które powinny zostać spełnione to:
Muszą być zarejestrowane kody ICD-9 dla zdarzenia medycznego
Kody muszą się pokrywać z kodami wygenerowanymi na skierowaniu
Dostępne kody ICD-9 ze skierowań muszą być zgodne z listą produktów, znajdującą się w Zarządzeniu Prezesa NFZ Nr 202/2021/BPZ
W przypadku w.w reguły należy sprawdzić także czy podmiot sprawozdaje badanie M71 oraz I99 jednocześnie. Badanie M71 to profil lipidowy, w którego składzie widnieje już I99 tj. badanie cholesterolu całkowitego (powielenie tego samego badania).
Pamiętaj, że reguła reg_procedury, występująca przy jednym z badań pacjenta, nie wpływa na rozliczenie poprawnie zaraportowanych pozostałych badań.
W przypadku wystąpienia reguły REG_PRODUKT należy sprawdzić czy zostały spełnione poniższe warunki:
muszą wystąpić produkty rozliczeniowe oznaczone kodami w sekcji rozliczeniowej
musi wystąpić kod produktu 5.01.02.6000019 - brak któregokolwiek pomiaru nie pozwala na rozliczenie tego produktu (badania termometryczne są obligatoryjne)
pozostałe kody muszą być sprawozdawane zgodnie ze wskazaniem określonym na skierowaniu 40+
powiązanie kodów ICD-9 z produktami - musi wystąpić ICD9 zgodne z kodem przypisanym do produktu (zgodnie z tabelą zamieszczoną poniżej)
Lista produktów znajduje się w Zarządzeniu Prezesa NFZ Nr 202/2021/BPZ
Co muszę zrobić? Sprawdź w swoim oprogramowaniu lub w raporcie pobranym z gabinet.gov.pl czy kody produktów przy danym pacjencie się nie powielają.
Reguła REG_PRODUKT_5_01_02_6000026 oznacza, że dla danego świadczenia w sekcji rozliczeniowej (Claim) przekazano wielokrotnie produkt 5.01.02.6000026, wspomniana reguła pojawia się wyłącznie dla nadmiarowo wskazanych produktów.
Co muszę zrobić? Sprawdź czy podmiot nie sprawozdaje wielokrotnie tego samego kodu produktu do rozliczenia. Jeśli dane raportowane są wielokrotnie dla tego produktu, produkt rozliczony zostanie tylko jeden raz.
Reguła REG_SKIEROWANIE wymaga sprawdzenia, czy status skierowania pacjenta ramach programu Profilaktyka 40+ to „zrealizowane”.
Co muszę zrobić? Wejdź na Gabinet.gov.pl -> Menu -> Skierowania -> Obsługa realizacji -> Wprowadź identyfikator pacjenta i sprawdź status skierowania. Jeśli mimo wykonanych badań i zarejestrowanego poprawnie zdarzenia medycznego do CeZ status skierowania to „wystawione” lub „u_realizatora”, popraw status, zmieniając go w zakładce „Obsługa realizacji”. Jeśli nie masz dostępu do aplikacji gabinetowej, skontaktuj się ze swoim dostawca oprogramowania.
Przy występującej regule REG_SKIEROWANIE należy zweryfikować również, czy pod jednym numerem skierowania nie zostały zaraportowane dwa różne zdarzenia medyczne.
Reguła REG_DUPILKAT oznacza, że dla danego pacjenta zostały przesłane już zasoby rozliczeniowe (claim).
Co muszę zrobić? W tym przypadku sprawdź w swoim oprogramowaniu zewnętrznym, czy wizyta dla danego pacjenta nie została wysłana do CeZ więcej niż jeden raz (czy zasób rozliczeniowy nie został powielony). Jeśli jest taka nieprawidłowość, popraw dane rozliczeniowe. Zweryfikuj również czy zaraportowany wcześniej niepoprawnie produkt został usunięty.
REG_POMIARY oznacza, że należy zweryfikować czy kod i nazwa pomiaru antropometrycznego w ramach zdarzenia medycznego zostały poprawnie wskazane. Aby móc poprawnie rozliczyć to zdarzenie należy wskazać wszystkie pomiary zgodnie z poniższym zestawieniem:
pomiar ciśnienia tętniczego ( kod 85354-9 Blood pressure panel with all children optional wg. LOINC z określeniem dla wskazania ciśnienia skurczowego/rozkurczowego)
pomiar masy ciała, kod 29463-7 Body weight wg. LOINC
pomiar wzrostu, kod 8302-2 Body height wg. LOINC
wskaźnik masy ciała (BMI), kod LP35925-4 Body mass index (BMI) wg. LOINC
Prosimy pamiętać, że pomiary wykonywane do 15 grudnia 2021 roku powinny być uzupełnione o pomiar „miarowość rytmu serca”, który w okresie od 1 lipca do 15 grudnia 2021 roku obowiązywał, zgodnie z Zarządzenie Prezesa NFZ Nr 109/2021/BPZ
REG_UMOWA Weryfikacja czy wskazana umowa w claim jest z listy umów przekazanych przez NFZ jako umowy na Profilaktykę 40+.
Co muszę zrobić? W tym przypadku sprawdź czy nr umowy, która posiadasz w systemie gabinetowym jest tożsamy z tym nr, który został wskazany przez NFZ. Sprawdź również czy kod oddziału wojewódzkiego NFZ raportowanego pacjenta jest tożsamy z tym, z którym podmiot się rozlicza.
REG_ICD10 Wskazanie rozpoznania ze skierowania (Z03)
Co muszę zrobić? W tym przypadku sprawdź, czy w twoim systemie gabinetowym służącym do rozliczeń, pacjent raportowany jest z odpowiednim wskazaniem REG_ICD10 tj. (Z03)
W razie dodatkowych pytań lub wątpliwości skontaktuj się z nami pod adresem: gabinet-pomoc@cez.gov.pl
