Jak wypełnić kwestionariusz bilansu zdrowia osoby dorosłej w gabinet.gov

Pierwszym krokiem w programie Moje Zdrowie jest wypełnienie kwestionariusza bilansu zdrowia osoby dorosłej (KBZOD), czyli ankiety. Pacjent może to zrobić sam – na Internetowym Koncie Pacjenta lub w aplikacji mojeIKP. Może też poprosić o wypełnienie ankiety pracownika medycznego w swoim POZ.

Jeśli pacjent zwróci się do POZ z prośbą o wypełnienie ankiety, pracownik POZ może to zrobić wraz z pacjentem w aplikacji gabinet.gov.pl. Później – po integracji systemów – będzie to możliwe również w innych aplikacjach gabinetowych.

Jak wypełnić ankietę w aplikacji gabinet.gov.pl? Pokazujemy krok po kroku – na poniższych zrzutach ekranu z aplikacji gabinet.gov.pl oraz na filmie.

Przejdź do filmu.

Najpierw zaloguj się do aplikacji gabinet.gov.pl, wybierając przycisk „Zaloguj się”.

ekran logowania

Wybierz jedną z dostępnych metod logowania.

ekran logowania

Po zalogowaniu wybierz rolę pracownika, który wypełni ankietę z pacjentem. Dostęp do zakładki „Ankieta Moje Zdrowie” mają użytkownicy o roli: lekarz, lekarz dentysta, felczer, pielęgniarka/pielęgniarz, położna/położny, asystent medyczny lub inny profesjonalista medyczny.

ekran logowania

Po wybraniu odpowiedniej roli wybierz komórkę organizacyjną podstawowej opieki zdrowotnej (POZ).

ekran logowania

Zakładka „Ankieta Moje Zdrowie” dostępna jest w menu po lewej stronie ekranu.

ekran logowania

Po rozwinięciu zakładki dostępne są 2 przyciski:

  • „Przejdź do ankiety” – przycisk przekierowuje do wypełnienia ankiety
  • „Wyszukaj” – przycisk pozwala na wyszukanie wypełnionych ankiet.

ekran logowania

Wprowadzenie danych pacjenta

Przed wypełnieniem ankiety należy wprowadzić dane pacjenta. Upewnij się, czy został wprowadzony prawidłowy numer umowy refundacyjnej, jaką podmiot zawarł z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Gdy wprowadzisz nr PESEL pacjenta, dane osobowe oraz aktualny adres pobytu na terenie Polski uzupełnią się automatycznie na podstawie danych z rejestru CWUb (Centralny Wykaz Usługobiorców). Adres oraz dane kontaktowe możesz edytować.

ekran logowania

Deklaracja POZ

Jeśli pacjent nie ma złożonej deklaracji POZ w podmiocie leczniczym wypełniającym ankietę, system wyświetli następujący komunikat:

ekran logowania

Aby podmiot mógł w przyszłości rozliczyć świadczenie z programu Moje Zdrowie, pacjent musi mieć aktywną deklarację POZ w podmiocie leczniczym realizującym ankietę. Rekomendujemy, żeby pacjent złożył nową deklarację POZ za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta. Deklarację złożoną elektronicznie podmiot leczniczy może obsłużyć od razu za pomocą gabinet.gov.pl w zakładce „Obsługa deklaracji POZ i rozliczeń”. W przypadku deklaracji złożonych w postaci papierowej zmiana może trwać do kilku miesięcy.

PROGRAM PROFILAKTYKA 40 PLUS

ekran logowania

Zweryfikuj z pacjentem, czy minęło co najmniej 12 miesięcy od dnia zrealizowania ostatniego skierowania w ramach programu Profilaktyka 40 PLUS. Jeżeli nie, a badania w ramach programu Moje Zdrowie zostaną wykonane – podmiot leczniczy nie będzie mógł rozliczyć takiego świadczenia. Weryfikacji możesz dokonać również korzystając z raportu dostępnego w zakładce Raporty -> Stwórz nowy -> Sekcja Deklaracje -> Udział pacjentów POZ w programach 40 PLUS i Moje Zdrowie. Raport zawiera informacje o dacie ostatniego badania, wykonanego w ramach programu Profilaktyka 40 PLUS.

raport

Wypełnienie ankiety

Ankietę rozpocznij od uzupełnienia informacji w sekcji „Dane antropometryczne” oraz „Wywiad środowiskowy” i „Wywiad rodzinny”.

ekran logowania

Po uzupełnieniu wzrostu w centymetrach oraz wagi w kilogramach system automatycznie obliczy wartość wskaźnika masy ciała – BMI.

Uzupełnij informację w sekcji „Nowotwory złośliwe w rodzinie”.

ekran logowania

W przypadku odpowiedzi twierdzącej na pytanie „Czy występowały w rodzinie (wstępni, zstępni oraz rodzeństwo) nowotwory złośliwe?” system wyświetli dodatkowe pytania.

instrukcja

Uzupełnij informacje w sekcji „Styl życia” oraz „Aktywność fizyczna”.

instrukcja

Uzupełnij informacje w sekcji „Spożywanie alkoholu”.

instrukcja

W przypadku odpowiedzi twierdzącej na pytanie „Czy spożywasz napoje alkoholowe w jakiejkolwiek postaci?” system wyświetli dodatkowe pytania.

instrukcja

Uzupełnij informacje w sekcji „Palenie tytoniu lub używanie innych wyrobów zawierających nikotynę”.

W przypadku odpowiedzi twierdzącej na pytanie „Czy paliłaś papierosy lub inne wyroby tytoniowe w przeszłości?” system wyświetli dodatkowe pytania.

instrukcja

W przypadku udzielenia odpowiedzi „Tak, papierosy” lub „Tak, tytoń podgrzewany” na pytanie „Czy aktualnie palisz papierosy lub używasz wyrobów zawierających nikotynę?” system wyświetli dodatkowe pytania.

instrukcja

Uzupełnij informacje w sekcji „Czynniki ryzyka choroby wirusowej wątroby”.

instrukcja

Uzupełnij informacje w sekcji „Zdrowie psychiczne”.

instrukcja

W przypadku udzielenia dwóch odpowiedzi „Nie” lub tylko jednej „Tak” – system nie zadaje dodatkowych pytań.

W przypadku odpowiedzi twierdzącej na obydwa pytania w sekcji – system wyświetli dodatkowe pytania.

instrukcja

(!) Dla osób od 60 roku życia ankieta zawiera dodatkową sekcję „Ocena funkcji poznawczych”.

instrukcja

Po udzieleniu odpowiedzi na wszystkie pytania wybierz przycisk „Zapisz” w prawym dolnym rogu ekranu.

instrukcja

Po zapisaniu ankiety zostanie wyświetlony zakres badań, zależny od udzielonych odpowiedzi.

instrukcja

Przyjęcie ankiety do realizacji

Dostępne są 2 możliwości. Po wprowadzeniu informacji dodatkowych możesz:

  • zamknąć ankietę, aby przyjąć ją do realizacji w innym terminie
  • przyjąć ankietę do realizacji od razu po wypełnieniu.

Możliwość 1. Zamykasz okno za pomocą przycisku „Zamknij”, aby przyjąć ankietę do realizacji w innym terminie. Do czasu przyjęcia ankiety do realizacji możesz edytować udzielone odpowiedzi.

Ankietę możesz wyszukać za pomocą przycisku „Wyszukaj”.

instrukcja

Wprowadź nr PESEL pacjenta.

instrukcja

Ankieta pacjenta ma status „Oczekujące na realizację”. Aby przyjąć ankietę do realizacji, wybierz przycisk „Przejdź do ankiety” -> „Zakres badań” -> „Przyjmij do realizacji”.

Możliwość 2. Przyjmujesz ankietę do realizacji od razu po wypełnieniu. Po przyjęciu ankiety do realizacji nie ma możliwości edycji odpowiedzi udzielonych w ankiecie.

Ankietę możesz wyszukać za pomocą przycisku „Wyszukaj”.

instrukcja

Zmień zakres wyszukiwania na status „Przyjęte do realizacji”.

instrukcja

Odpowiedzi udzielone w ankiecie są dostępne do wglądu w zakładce „Przejdź do ankiety”.

Z poziomu wyszukiwarki możesz również podejrzeć wygenerowany zakres badań w zakładce „Zakres badań” oraz wydrukować ankietę wraz z udzielonymi odpowiedziami lub jej podsumowanie, zawierające informacje o zleconych badaniach.

instrukcja

Podstawa prawna

  1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 kwietnia 2025 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz.U. z 2025 r. poz. 584)
  2. Zarządzenie nr 34/2025/DSOZ prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 2 maja 2025 r. zmieniające zarządzenie w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna