Przewlekła choroba nerek

Jesteś w:

STRONA GŁÓWNA
BADANIA I DANE
ZDROWE DANE
RAPORTY
Przewlekła choroba nerek

Wśród chorób cywilizacyjnych XXI wieku, oprócz chorób sercowo-naczyniowych, nadciśnienia tętniczego, otyłości i cukrzycy, od niedawna wymienia się także przewlekłą chorobę nerek (PChN). Przewlekła choroba nerek jest w tym gronie jednostką szczególną — może bowiem być następstwem czy też powikłaniem wszystkich pozostałych chorób cywilizacyjnych [1] .

Zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi przedstawionymi w dokumencie Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO 2012) przewlekła choroba nerek (PChN) jest definiowana jako nieprawidłowości budowy bądź czynności nerek, utrzymujące się powyżej trzech miesięcy i wpływające na stan zdrowia pacjenta [2] [3] Choroba ta, zwłaszcza w początkowych stadiach, może przebiegać bezobjawowo, wręcz skrycie. Nawet w zaawansowanych stadiach powolne narastanie objawów pozwala się do nich powoli przyzwyczajać i pacjent może przez długi czas trwania choroby nie odczuwać żadnych niepokojących dolegliwości. Do wstępnej identyfikacji pacjentów z PChN wystarcza wykonanie prostych badań przesiewowych, takich jak stężenie kreatyniny w surowicy i na tej podstawie oszacowanie stopnia przesączania kłębuszkowego (eGFR)¹, oznaczenie albuminurii, ogólne badanie moczu z osadem oraz USG. Niestety, nie ma jednego prostego badania, jak na przykład pomiar wartości glikemii w cukrzycy, które pozwoliłoby rozpoznać jednoznacznie PChN w każdym jej stadium [1].

Zgodnie z wytycznymi KDIGO 2012 przewlekłą chorobę nerek rozpoznaje się na podstawie:

trwającego powyżej trzech miesięcy zmniejszonego wskaźnika filtracji kłębuszkowej, niezależnie od wyników badań w zakresie prawidłowości budowy i czynności nerek lub
trwającego powyżej trzech miesięcy uszkodzenia nerek, stwierdzonego na podstawie wykrytych nieprawidłowości w morfologicznych lub czynnościowych badaniach budowy i czynności nerek, z prawidłowym bądź zmniejszonym wskaźnikiem filtracji kłębuszkowej.

Pełne rozpoznanie PChN zawiera nazwę (przyczynę PChN – np. nefropatia cukrzycowa) oraz prawidłowo przyporządkowane kategorie wielkości przesączania kłębuszkowego (kategoria G) oraz wielkości albuminurii (kategoria A). Kategorie G i A są stosowane do określenia stopnia zaawansowania PChN [2] [3] Wartości i opis dla poszczególnych kategorii przedstawiono w tabeli 1 i 2.

Tabela 1. Kategorie GFR w przewlekłej chorobie nerek
Kategoria GFR	GFR (ml/min/1,73m²)	Nazwa opisowa
G1	> 90	Prawidłowe lub zwiększone GFR
G2	60–89	Niewielkie zmniejszenie GFR
G3a	45–59	Zmniejszenie GFR niewielkie do umiarkowanego
G3b	30–44	Zmniejszenie GFR umiarkowane do ciężkiego
G4	15–29	Ciężkie zmniejszenie GFR
G5	< 15	Schyłkowa niewydolność nerek

Źródło: opracowanie własne na podstawie [2] i [3]

Tabela 2. Kategorie albuminurii w przewlekłej chorobie nerek
Kategorie albuminurii	ER - dobowa utrata z moczem (mg/24 h)²	ACR - wskaźnik albumina/kreatynina (mg/g)³	Nazwa opisowa
A1	<30	<30	Prawidłowy lub lekko zwiększony AER/ACR
A2	30-300	30-300	Średnio zwiększony AER/ACR
A3	>300	>300	Wyraźnie zwiększony

Źródło: opracowanie własne na podstawie [2] i [3]

Wyniki badań epidemiologicznych dotyczących występowania przewlekłej choroby nerek w różnych częściach świata, wskazują, że częstość występowania PChN oscyluje w granicach 9-15% badanej populacji - zatem średnio 10–11% populacji świata znajduje się w jednym ze stadiów zaawansowania tego zespołu chorobowego [4]. Według wyników ogólnoświatowego badania Global Burden of Disease 2017 choroba ta dotknęła w 2017 roku ok. 697,5 miliona ludzi na całym świecie (9,1%) w porównaniu z 549,2 mln w 2007 roku (wzrost o 27%) oraz spowodowała 1,2 mln zgonów, w porównaniu z 920 tys. w 2007 roku (wzrost o 34%). Standaryzowane wiekiem współczynniki zapadalności, chorobowości oraz umieralności w roku 2017 względem roku 2007 wzrosły odpowiednio o 4,2%, 2,2% i 1,5% (Tabela 3) [5]

Dane dotyczące epidemiologii PChN w Polsce nie są systematycznie zbierane i udostępniane. O ile dane dotyczące pacjentów w ostatnim stadium choroby można pozyskać z uwagi na fakt, że większość pacjentów w tym stadium podlega ciągłej opiece świadczeniodawców raportujących do NFZ, o tyle dane o chorych w początkowych, bezobjawowych stadiach PChN są szczególnie trudne do pozyskania. Wynika to głównie z powodu późnego wykrycia i późnego objęcia opieką (bądź braku opieki) chorych przez świadczeniodawców raportujących do płatnika [3]. Bazując na globalnych wskaźnikach szacuje się chorobowość w Polsce na poziomie 11% populacji, czyli można przyjąć, że choroba dotyka ponad 4 mln mieszkańców Polski. W badaniu PolNef⁴, jedynym jak do tej pory pilotażowym badaniu epidemiologicznym, uwzlędniając albuminurię, jako główny wskaźnik PChN rozpoznano u 11,9% osób. Natomiast uwzględniając również inne objawy, łącznie z pojawieniem się patologicznego osadu moczu, a także zmian w obrazie ultrasonograficznym nerek, odsetek osób z tym zespołem chorobowym wzrasta do 18% [4] [7]

Tabela 3. Przewlekła choroba nerek na świecie wg Global Burden of Disease 2017
	2007	2007	Zmiana w liczbie przypadków 2007-2017		Zmiana współczynnika standaryzowanego wiekiem 2007-2017
	Liczba przypadków w tys. (95% przedział ufności CI)		Zmiana w liczbie przypadków 2007-2017	Standaryzowany wiekiem współczynnik na 100 tys. w 2017 (95%CI)	Zmiana współczynnika standaryzowanego wiekiem 2007-2017
Chorobowość	549 206 (512 807 - 588 533)	697 510 (649 209 - 752 051)	27,0%	8 724,1 (8 124,3 - 9 403,5)	2,2%
Zapadalność	15 001 (13 616 - 16 358)	19 736 (17 727 - 21 983)	31,6%	248,0 (223,9 - 275,8)	4,2%
Umieralność	920 (899 - 954)	1 230 (1195 - 1259)	34,0%	15,9 (15,5 - 16,3)	1,5%

Źródło: opracowanie własne na podstawie [5]

Liczby te, jak też przyjęty w ślad za badaniami epidemiologicznymi, odsetek osób z tym zespołem chorobowym pozwala na stwierdzenie, że PChN stanowi znaczący problem medyczny, a także społeczno-ekonomiczny [4]

Według wyników badania GBD 2017, wśród krajów europejskich, największy szacowany odsetek osób chorych na PChN w 2017 r. występował na Łotwie, Estonii, Litwie oraz Ukrainie, a najniższy w Islandii i Irlandii. Na tle Europy Polska należy do krajów o średnim poziomie rozpowszechnienia tej choroby, jako że znajduje się na 19. miejscu wśród 39 państw europejskich.

Źródło: Global Burden of Disease 2017

Rozpowszechnienie PChN ma bezpośredni związek z występowaniem w populacji czynników predysponujących jednostkę do rozwoju tej choroby oraz pośredni z czynnikami ryzyka chorób będącymi przyczyną PChN. Część z nich jest od jednostki zupełnie niezależna (tzw. czynniki niemodyfikowalne), ale niektóre mogą być modyfikowane, co może zapobiegać lub spowalniać postęp choroby nerek. Poniżej przedstawiono czynniki ryzyka wystąpienia PChN w podziale na modyfikowalne i niemodyfikowalne [3]

Czynniki modyfikowalne

Cukrzyca, otyłość
Nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca
Zaawansowana miażdżyca
Choroby autoimmunologiczne, w tym pierwotne i wtórne choroby kłębuszków nerkowych
Cewkowo-śródmiąższowe choroby nerek
Ostre uszkodzenie nerek (AKI)
Palenie tytoniu
Spożywanie alkoholu i innych używek
Ekspozycja na metale ciężkie, związki nefrotoksyczne

Czynniki niemodyfikowalne

Płeć
Wiek
Uwarunkowania genetyczne
Obciążenie historią chorób nerek w wywiadzie rodzinnym
Status socjoekonomiczny [3]

Czynniki modyfikowalne

W przypadku PChN najważniejsze modyfikowalne czynniki ryzyka to cukrzyca i nadciśnienie tętnicze.

Cukrzyca

Cukrzyca jest jedną z ważniejszych przyczyn PChN oraz główną przyczyną rozwoju schyłkowej niewydolności nerek (ESRD, ang. en-stage renal disease) wymagającej leczenia nerkozastępczego [8]. W 2008 r. chorzy ci stanowili 26,4% nowo rozpoczętych dializ. Obecnie szacuje się, że u 9–40% chorych na cukrzycę typu 1 oraz u 3–50% chorych na cukrzycę typu 2 występuje jawna cukrzycowa choroba nerek⁵ — niezależny, obok samej hiperglikemii, czynnik ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych [9]. Zaleca się coroczne badania przesiewowe (albuminuria i eGFR) mające na celu wykrycie choroby nerek u chorych na cukrzycę. Zarówno zapobieganie, jak i leczenie choroby nerek w przebiegu cukrzycy opiera się przede wszystkim na optymalnej kontroli glikemii i ciśnienia tętniczego [8]

Nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca

Nadciśnienie tętnicze jest jednym z najważniejszych problemów zdrowotnych współczesnego świata, często współistniejącym z przewlekłą chorobą nerek. Dodatkowo, źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze może być przyczyną rozwoju schyłkowej niewydolności nerek [10]. Nadciśnienie przyczynia się do powstania powikłań nerkowych i progresji przewlekłej choroby nerek. Długo trwające nadciśnienie prowadzi do zmian w nerkach, określanych mianem łagodnego stwardnienia nerek [11]

Niewydolność serca

Obecnie powszechne jest przekonanie o bardzo silnym wzajemnym oddziaływaniu patologii nerek na strukturę i funkcję układu krążenia oraz chorób układu krążenia na funkcję nerek. Zespół ten, tradycyjnie nazywany zespołem sercowo-nerkowym (CRS, cardiac-renal syndrome) definiuje się jako zaburzenie funkcji serca lub nerek, w którym ostra lub przewlekła choroba jednego organu jest spowodowana ostrą lub przewlekłą dysfunkcją (uszkodzeniem) drugiego organu. U chorych z niewydolnością serca często współwystępuje upośledzenie czynności nerek skorelowane ze zwiększoną chorobowością i umieralnością [12]

Otyłość

Jednym z najistotniejszych modyfikowalnych czynników ryzyka PChN jest otyłość, zwłaszcza otyłość brzuszna. Wpływ otyłości na rozwój przewlekłej choroby nerek potwierdzono w badaniach histopatologicznych, w których wykazano szczególny rodzaj zmian w nerkach otyłych pacjentów [13]. Według badań, osoby z nadwagą cechują się ryzykiem względnym uszkodzenia funkcji nerek zwiększonym o 40% w porównaniu z osobami o prawidłowych wartościach BMI, a osoby z otyłością aż o 83%. Wykazano również, że otyłość wpływa niekorzystnie na postęp uszkodzenia nerek w kierunku schyłkowej niewydolności [14]. Mechanizmy uszkodzenia nerek u osób z otyłością obejmują efekty bezpośrednio związane z hiperfiltracją kłębuszkową, zwiększonym ciśnieniem wewnątrzkłębuszkowym, albuminurią, stwardnieniem kłębuszków nerkowych i w konsekwencji postępującym niszczeniem struktur nerek oraz pośrednio sprzyjające występowaniu cukrzycy i nadciśnienia tętniczego. Zmniejszenie masy ciała wywiera wielokierunkowy korzystny wpływ na redukcję czynników ryzyka przyśpieszonego postępu uszkodzenia nerek [15] [14] [16]

Czynniki nefrotoksyczne

Nerki obok układu oddechowego i wątroby mają podstawowe znaczenie w procesie wydalania substancji chemicznych z organizmu i są szczególnie podatne na działanie czynników toksycznych, które mogą prowadzić do ich uszkodzenia, a nawet niewydolności. Dzieje się tak m.in. z powodu ich obfitego ukrwienia [17]. Do czynników często działających nefrotoksycznie należą:

leki - antybiotyki (głównie aminoglikozydy, również penicyliny, cefalosporyny, leki przeciwgrzybicze i inne), niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), radiologiczne środki cieniujące oraz inhibitory konwertazy angiotensyny, leki przeciwnowotworowe, immunosupresyjne [17]. Przewlekła choroba nerek jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka pogorszenia funkcji nerek w czasie stosowania nefrotoksycznych leków. Uszkodzona nerka wykazuje mniejszą zdolność adaptacji do niekorzystnych warunków wywołanych zadziałaniem czynnika szkodliwego [18]
metale ciężkie - kadm, rtęć, ołów [19]
alkohol.

Czynniki niemodyfikowalne

Płeć

W badaniach doświadczalnych oraz klinicznych wykazano, że częstość występowania, a także progresja chorób nerek związana jest z wieloma czynnikami zależnymi od płci. Płeć żeńska uznawana jest za czynnik protekcyjny w większości chorób nerek. Główny hormon żeński ma zdolność hamowania procesów zapalnych oraz apoptycznych i działa ochronnie na tkankę nerkową. Natomiast męskie hormony płciowe działają odwrotnie. Doświadczalne manipulacje hormonalne np. owariektomia lub orchidektomia potwierdzają te zależności, ponieważ zmieniają przebieg choroby. Wpływem płci i zdolnością żeńskich hormonów płciowych do aktywacji procesów autoimmunologicznych tłumaczona jest częstsza zapadalność kobiet na choroby autoimmunologiczne z rozwojem wtórnych glomerulopatii. Po okresie menopauzy ochronny wpływ płci żeńskiej nie jest obserwowany, co jest potwierdzeniem roli, jaką odgrywają żeńskie hormony płciowe [20]

Wiek

Starzenie organizmu ludzkiego wiąże się z pogarszaniem się czynności wielu narządów, w tym również nerek. U osób starszych dochodzi między innymi do zmniejszania się wielkości i masy nerek, zmian strukturalnych w naczyniach nerkowych oraz wyraźnego spadku liczby czynnych kłębuszków nerkowych. Następstwami wymienionych zmian są zwolnienie przepływu krwi przez nerki oraz obniżenie filtracji kłębuszkowej wraz z wiekiem o 30–50\% [21] [22]. Pogaraszanie funkcji nerek związane z procesem starzenia i spadek GFR rozpoczyna się już u osób powyżej 40 roku życia o około 1 ml/min/1,73 m² w ciągu roku [23]. W badaniu NHANES III przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych u ponad 15 tys. osób wykazano, że u 27% osób powyżej 70 roku życia ma obniżoną filtrację kłębuszkową (GFR poniżej 60 ml/min/1,73 m²). Szczególnie obniżenie GFR dotyczyło chorych na cukrzycę i/lub z nadciśnieniem tętniczym. Wiek chorych był trzecim czynnikiem ryzyka rozwoju choroby nerek. Wykazano, że u 11% populacji powyżej 65. roku życia bez nadciśnienia i cukrzycy występuje obniżenie GFR poniżej 60 ml/min/1,73 m² [24] [25]

Czynniki genetyczne

Na udział czynników genetycznych w rozwoju PChN wskazują wyniki badań populacyjnych, badań rodzinnych oraz obserwacje na zwierzętach. W badaniach populacyjnych wykazano częstsze występowania (4-25 razy) schyłkowej niewydolności nerek u osób rasy czarnej aniżeli rasy kaukaskiej. Liczne raporty ujawniły, że ryzyko rozwoju schyłkowej niewydolności nerek jest 3-9 razy wyższe w przypadku rodzinnego jej występowania [26].

Bibliografia

Przypisy

¹ wskaźnik podawany w jednostce ml/min/1,73 m² opisuje, jaka objętość krwi przesącza się przez nerki w ciągu jednej minuty na standardową powierzchnię ciała (ang. estimated glomerular filtration rate)

² AER - ang. albumin excretion rate

³ ACR - ang. albumin-to-creatinine ratio

⁴ Celem badania było rozpoznanie PChN w najwcześniejszych jej stadiach w losowo wybranej populacji przy użyciu algorytmu diagnostycznego opracowanego przez grupę roboczą. Do udziału w badaniu zaproszono losowo wybranych dorosłych mieszkańców miasta liczącego 60 000 mieszkańców. Spośród 9 700 zaproszonych osób, w badaniu PolNef wzięło udział 2 471 osób.

⁵ Przewlekła choroba nerek związana z hiperglikemią nosi nazwę cukrzycowej choroby nerek (DKD, diabetic kidney disease) lub nefropatii cukrzycowej

Raport interaktywny

Plansza interaktywna (działa poprawnie tylko w najnowszej wersji przeglądarek))